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平日健診申込フォーム

平日健診にお申込み希望の方は下記を入力して送信してください。
★複数人で申込希望の方は1人ずつ送信して下さい。
★希望日は2週間以上先の日にちを入力して下さい。
★40歳未満の方のお支払いについて
 基本項目13,000円+希望オプション料金の支払が当日あります。(後日申請により補助金があります)
※平日にインフルエンザ予防接種のみを希望の方は下記URLよりお申込み下さい。
 https://ws.formzu.net/dist/S75678403/
組合員番号必須

建設連合の保険証をお持ちで無い方は、Web申込はできません。申込用紙に記入の上郵送でお申込み下さい。
お名前
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市区町村
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メールアドレス必須

確認用
第1希望日必須
 月  日 
第2希望日必須
 月  日 
有料追加オプション
※健診当日に支払いが発生します。

【重要】次の期間はインフルエンザ予防接種は受けられません。
①2週間以内にコロナワクチン1回目接種の予定がある。
②コロナワクチン2回目接種から2週間経過していない。

有機溶剤検査希望の方は使用している溶剤名を必ず入力して下さい。