入力内容保存／読込

福祉体験学習　申込フォーム

下記の項目に必要事項をご入力ください。
学校名（団体名）必須
団体区分必須
学年必須
 年  
人数必須
 人  
１回あたり10名以上50名まで（50名を超える場合は事前にご相談ください）
参加に人数の内65歳以上の人数必須
内65歳以上の人数  人  
未定の場合は未定とご記入ください。
担当者名必須
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
携帯番号
 -  - 
FAX番号
 -  - 
メールアドレス必須

確認用
希望日時
※実施は原則、水曜（10時～12時）
※上記以外を希望の場合は要相談
第1希望必須
 年  月  日  時  分 
第2希望必須
 年  月  日  時  分 
第3希望
 年  月  日  時  分 
講義必須

いずれかにチェック
障がいのある講師のお話（有料）
※学校団体（神戸市立）は無料
体験学習必須

いずれかにチェック
備考