【入会申込み】統合医療女性の会

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ご入会区分＊
お振込み内訳＊
年会費
3,000円  人  
賛助会員費（一口）
100,000円  口  
応援寄付金（一口）
5,000円  口  
氏名＊
姓 
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ふりがな＊
姓 
名 
住所＊
〒－ 
都道府県
市区町村
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確認用
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会員番号
（※IMJ会員の方）
所属先／勤務先
（連絡先が職場の方は必ずご記入ください）
役職
[お振込み先]
株式会社ゆうちょ銀行（金融機関コード：9900）
記号：10120
番号：59559061
口座名義：トウゴウイリョウジョセノカイ／代表者：渥美英子

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