【入会申込み】統合医療女性の会

は入力必須です。

ご入会区分

お振込み内訳
年会費
3,000円  人  
賛助会員費(一口)
100,000円  口  
応援寄付金(一口)
5,000円  口  

氏名
姓 
名 
ふりがな
姓 
名 

住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス

確認用
電話番号
 -  - 
FAX番号
 -  - 
会員番号
(※IMJ会員の方)
所属先/勤務先
(連絡先が職場の方は必ずご記入ください)
役職

[お振込み先]
株式会社ゆうちょ銀行(金融機関コード:9900)
記号:10120
番号:59559061
口座名義:トウゴウイリョウジョセノカイ/代表者:渥美英子

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。

 個人情報の取扱いについて