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遠隔クォンタムタッチ®ヒーリング お申込みフォーム

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徳尾貴俊の遠隔クォンタムタッチ®ヒーリングのお申込みフォームです。
施術をお受けになられる方のお名前(漢字)必須
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施術をお受けになられる方のお名前(フリガナ)必須
セイ 
メイ 
改善したい内容必須
120文字以内で簡潔・具体的にお書きください。
例：右(左)の〇〇の部分が〇〇な状態です。
改善したい項目は多くて3つまでにしぼってください。
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施術をお受けになられる方と異なる場合のみご入力下さい
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振込人名義フリガナ
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遠隔クォンタムタッチ・ヒーリングのご料金は
10日間 ￥6000
20日間 ￥12000
30日間 ￥18000
です。

～～ 今後の流れ ～～
①内容確認画面へ進んだ後、送信してください。
②【料金お振込先口座のご案内】の自動返信メールをご確認ください。
③施術をお受けになられる方の写真を1枚、携帯・スマホ・デジカメ等でお撮りください。
④写真をメールに添付して返信してください。
⑤料金お振込先口座にお振込みください。振込手数料はご負担ください。
⑥お写真・ご入金の反映ともに確認できましたら【遠隔施術開始日のご連絡】を送信いたします。
写真確認・入金反映確認後の翌日の朝または当日の朝から施術スタートとなります。

徳尾貴俊
メールアドレス nirvana1000healing★gmail.com（★を@に変えてください）
電話 090-2769-3865