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Jyotiジュエリー☆お申込みフォーム

こちらは【Jyotiジュエリー】のお申し込みフォームです。
お申込期間は2017年12月1日~2018年1月31日です。
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お振込の方)お申し込み後すぐに届く自動返信メールに記載された口座にお振込下さい。
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「鑑定を受ける」を選択された方はジュエリー発送後に美島わか子からメールを送らせていただきます。
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