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子どもの体験レッスン申込フォーム
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※お申込みフォームを送信後、数分以内に自動返信メールが届きます。
※しばらくたってもメールが届かない場合は、迷惑メールボックスに入っているか、ご入力のメールアドレスが間違っている可能性があります。迷惑メールボックスにも届いていない場合は、再度、お申込みフォームから入力しなおしてください。
※yuka.ppa.714@gmail.comからのメールを受信できるように、メール設定をお願いいたします。
【体験レッスン】第3希望くらいまでをご入力ください。
※現在、火曜の15:30~18:00、木曜の15:30~18:00がお子様のレッスン可能日時となっております。それ以外の時間帯をご希望の方は、【希望日備考欄】にその旨をお書きくださいませ。その場合、上記に入力いただいた時間は無効になりますので、適当に入力いただいてお進みください。
※この時間帯なら空いているなど、希望日時の詳細は備考欄にお書きください。
※時間帯に幅を持たせていただくと、予約が取りやすいです。
第1希望日
必須
西暦
年
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28
29
30
31
日
15
16
17
18
時
00
30
分
第2希望日
西暦
年
01
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月
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日
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23
時
00
30
分
第3希望日
西暦
年
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月
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日
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時
00
30
分
【希望日備考欄】
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