(162139)令和8年9月3日【札幌支部主催】【令和8年度札幌支部豊平区・南区地区症例検討会】 非会員用受講申込フォーム
本申込み完了後に数日たっても返信メールが届かない場合は,士会事務局へお問い合わせ下さい。
*
は入力必須です。
会員番号
【北海道作業療法士会】
【北海道言語聴覚士会】
※半角数字でご記入下さい。
*
※北海道作業療法士会および北海道言語聴覚士会の会員の方で会員番号がおわかりの方はご入力下さい。
※上記会員以外の方は「8888」、入会手続き中の方は「9999」とご入力下さい。
会員および職種 情報
*
北海道作業療法士会 会員
北海道言語聴覚士会 会員
非会員(※以下にて職種をご記載願います)
お名前
*
姓
名
フリガナ
*
セイ
メイ
※全角カナ
性別
*
男
女
生年月日
*
※半角数字8ケタ
(入力例:2012年1月1日→20120101)
メールアドレス
*
確認用(ミス防止)
※ PCからのメールを受信できるアドレスを記入。携帯受信の方は【ドメイン拒否解除】または【@pt-hokkaido.jpのドメイン指定受信】が必要です。
勤務先名
*
連絡先電話番号
*
勤務先
自宅(携帯可)
電話番号
-
-
FAX番号
-
-
備考(コメント)
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
*
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ