入力内容保存/読込

日本スポーツ精神医学会 会員登録情報変更フォーム

日本スポーツ精神医学会 会員登録情報の変更フォームです。
登録情報の変更をする箇所のみご入力の上、送信してください。
会員番号
氏名必須
姓 
名 
会員種別の変更
学会所属医師リストの掲載の可否
*医師のみ

氏名、所属先、電話番号が学会ホームページに掲載されます。
詳しくは学会ホームページをご参照ください。
所属機関の変更
正式名称でご記入ください。

※現在ご所属がない場合は「無」とご記入ください。
所属部署の変更
職名の変更

※教授、院長、事務長など
所属先住所の変更
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
所属先電話番号の変更
 -  - 
所属先FAXの変更
 -  - 
所属先メールアドレス
の変更

確認用
※お間違えのないようご注意ください。
自宅住所の変更
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
自宅電話番号の変更
 -  - 
※携帯可
自宅FAXの変更
 -  - 
自宅(個人)
メールアドレスの
変更

確認用
※お間違えのないよう、ご注意ください。
郵送物発送先・
ご連絡先住所種別の
変更
資格の変更
その他資格
会員名簿への
掲載の可否の変更

※掲載可のものだけにチェックを入れてください。
備考欄