ただ心のカウンセリングへのご感想など
1 ご内容の入力
2 ご内容確認
3 送信の完了
ご感想やご意見、現状報告など、お返事はいらないけど伝えたいことが
ある場合に、お気軽にご利用ください。
(ホームページに掲載させていただく場合は、○代女性、○代男性とだけ
表記させていただきます。)
お名前(ハンドルネーム)
年齢
必須
10~19歳
20~29歳
30~39歳
40~49歳
50~59歳
60~69歳
70~79歳
80~89歳
性別
必須
女性
男性
ささいなことでも構いません、受けてみた感想やご意見、最近の現状報告などをお伝えください。
ホームページに載せてもよいか教えてください。
必須
どちらでもいい
載せないでほしい
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