ロングステイクラブ入会申込みフォーム

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入会申込み日
西暦  年  月  日 
お名前
フリガナ
生年

半角数字で西暦年を書いて下さい。
同時入会のご家族
フリガナ

ご夫婦、ご家族でご入会の場合、1名さま<名>のみご記入下さい。
住所
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

必須項目となっておりますので、海外在住の方は、郵便番号を 111-111、都道府県を 東京都、市町村 東京、町名番地を 港、建物 海外在住 などとして適当に埋めて下さい。そうすればエラーになりません。LSCでの登録は、この項目を無視して、次項目の海外住所で登録致します。  
海外在住の場合の海外住所

海外在住者の方で海外住所を登録住所とする場合、必須項目としてご記入下さい。
電話番号
 -  - 
FAX番号
 -  - 
メールアドレス

確認用
現在の仕事
入会動機

□の中をクリック下さい。複数回答可。
入会の動機2、3

上の動機欄で2を選択された方は、名称をお書き下さい。3を選択された方は、差し支えなければ紹介者をお書き下さい。
趣味

必須項目ではありませんが、入会後の会員との交流に役立つと思います。複数回答可です。その他を選択された場合は、下の欄に具体的にご記入お願い致します。
その他趣味記入欄
ご協力頂ける分野

必須項目ではありませんが、ボランティアで運営されている当クラブで入会後、何かお手伝い頂ける分野がありましたら上記三項目よりご選択下さい。(強制ではありません。)
旅行歴

情報を欲しがっておられる会員の方に教えて上げられる国や都市があれば教えて下さい。下記の余白に例えば米(カルフォルニア州、ラスベガス)、マレーシア(クアラルンプール、コたキナバル)のように、頭に国を書き、括弧内に地方(州や都市)をご記入下さい。
備考(通信欄)

ご意見・ご質問があればご記入下さい。なおこの申込書の有効期限は1ヶ月とさせて頂きますので、その間に後ほどお送りさせて頂きます郵便局の振込用紙にて年会費をご入金下さるようお待ちしております。