入力内容保存/読込

【オーダーメイドアロマ調合サービス】問診フォーム
【Aタイプ】塗布用オイル60ml(新規注文用)

※↓必須項目
【基本情報】
お名前(漢字)
お名前(フリガナ)
性別
メールアドレス

※送信内容のコピーメール(自動返信)を希望する場合のみ

↓下記の問診事項にお答えください。できるだけ直感的に回答するのがポイントです。
 (所要時間5分程度)
【お肌(ボディ)に関するご質問】
あなたの肌タイプは?
お肌の悩みで当てはまる項目は?(2つまで選択可)

※2つまで選択してください
※アトピーが重度の方はご遠慮ください

お肌に関する特記事項

お肌に関して、詳細の状態、特に悩んでること、
伝えたいことなどあれば記入してください
【お体に関するご質問】
ご自分の体質は?
お体のお悩みで当てはまる項目は?
(3つまで優先順位)

↓上記の項目から3つまで選び、①~③まで優先順位をつけ入力してください
(項目をコピー&ペーストすると便利です)
① 
例:①不眠② 
例:②疲労感③ 
例:③肩こり
日常の運動量は?
睡眠時間は?
不足やや不足普通ほぼ十分十分
お体に関する特記事項

お体に関して、詳細の状態、特に悩んでること、
伝えたいことなどあれば記入してください
【心(メンタル)に関するご質問】
心のお悩みで当てはまる項目は?
(3つまで優先順位)

↓上記の項目から3つまで選び、①~③まで優先順位をつけ入力してください
(項目をコピー&ペーストすると便利です)
① 
例:①ストレス② 
例:②無気力③ 
例:③不安
今一番の悩みは?

自分に足りないものは?
(3つまで選択可)

※3つまで選択してください
現在の仕事の種類は?
現在の仕事の満足度は?
不満やや不満普通ほぼ満足満足
現在の恋愛に関する満足度は?
不満やや不満普通ほぼ満足満足
理想の自分に対する現在の満足度は?
20%未満20~40%40~60%60~80%80%以上
今必要なものは?
心(メンタル)に関する
特記事項

心(メンタル)に関して、詳細の状態、特に悩んでること、
伝えたいことなどあれば記入してください
【その他のご質問】
一番ケアしたいのは?
好きな色は?
好きな香りの系統は?
(2つまで選択可)

※2つまで選択してください
苦手な香りの系統は?
(2つまで選択可)

※2つまで選択してください
年代は?
全体の特記事項

※特に好きな香り、使用してほしい精油の種類など
 リクエストがあればご自由に記入してください
今回の調合内容をBlogなどでご紹介してもよろしいですか?

※お客さまの都道府県・性別のみ記載させていただきます
※「内容確認画面へ」→「送信する」をクリック後【美肌へGO!!通販用サイト】
へ自動ジャンプしますので、案内に従って希望個数・お届け先情報の入力・決済をおこなってください