入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
【オーラ鑑定】および【オーラ鑑定&アート】
お申込みフォーム
【オーラ鑑定】および【オーラ鑑定&アート】へのお申込みをありがとうございます!
下記に必要事項を入力の上、
送信をお願いします。
自動返信メールにてお振込みのご案内をお送りいたします。
お申し込み後、お早めにご入金ください。
また、セッションの日程に関しましては、
事務局より追ってご連絡させていただきます。
ご本人様ではなくどなたかへ贈り物として希望の場合、相手の方の氏名・年齢・お住まい(都市名)・贈りたい理由・その方のお写真を添付して、お知らせください。
どうぞよろしくお願いいたします。
========
※ご注意※
携帯電話、スマートフォンからお申込みの方は、
ayuminjimin@gmail.com
のアドレスの受信設定をお願いします。
お申し込み後に自動返信メールをお送りします。
自動返信メールが届かない等、ご不明な点がございましたら
恐れ入りますがご登録アドレス以外のアドレスより
下記までご連絡ください。
*******
【たにもとあゆみ事務局】
ayuminjimin@gmail.com
申し込み内容をお選びください。
必須
商品名
単価
注文数
小計
オーラ鑑定のみ(約45分)
10,000円
席
円
オーラ鑑定&アート(約60分)
18,000円
席
円
ギフト/贈るためのオーラ鑑定&アート
18,000円
個
円
お支払方法:
銀行振込み
[支払手数料]
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
※キャリアメール(docomo・ezweb・softbank)はこちらからの連絡が取れない場合があります。
なるべく、キャリアメール以外のメールアドレスをご入力ください。
※ケータイアドレスでお申し込みの方は、「ayuminjimin@gmail.com」からのメールが受信できるよう設定しておいてください。
※yahoo/icloudのメールアドレスの方は「postman@formzu.com」よりメールが送られます。
電話番号
必須
-
-
※通常メールでのやり取りとなりますが、緊急の場合お電話をさせていただきます。
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
ご希望の鑑定日時を第3希望ほどお知らせください。
必須
▶プレゼント希望の場合、《プレゼント希望》と贈り先の方の氏名・年齢・都道府県・贈りたい理由をご入力下さい
※最新の空き状況は随時更新しますが、すでにご予約済の場合もございますので、ご希望のお日にちや時間を複数お知らせください。
メッセージ
個人情報の取り扱いへの同意
必須
同意する
※ご登録頂きました情報は厳重に保管させて頂きます。お知らせ等お送りする場合がございます。ご了承ください。
キャンセルポリシー
必須
キャンセルポリシーを確認同意し、申込します。
<キャンセルポリシー>
※当日キャンセルは100%キャンセル料金が発生します。ご理解ください。
※日程の変更の場合、手数料はかかりませんのでご安心ください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。