平塚知真子さんオンラインセミナー 参加申込フォーマット（PayPal決済用）

★参加申込は「キャンセルをしない時点」でお申込願います。安易なキャンセルはペナルティとする場合があります。★

【＊は入力必須です。】
お名前＊
姓 
名 

漢字表記でお願いします。
フリガナ＊
姓 
名 
性別＊
住所＊

サイン本を購入される方は送り先をご記載願います。
それ以外の方は○○県○○市（区）までの記載でOKです
携帯電話番号＊
 -  - 
メールアドレス＊

確認用
スマホアドレスの方は必ずPCメールの拒否設定を外しているアドレスのご記入をお願い致します。確認メールに重要事項が書いていますので。
参加費＊
商品名
単価
注文数
小計
参加費（注文数に「1」と記載願います）
2,500円
人
円
サイン付き新刊本（希望者は注文数に必要数を記載願います）
1,780円
冊
円
[合計]
円
職業＊
自己紹介やメッセージなどを書いて下さい

長さは問いません。短くても良いです。
この交流会を知った情報媒体（複数回答可）＊
上記で「他団体からの情報」「当会参加者からの紹介」「その他」を選択した方はその名前をご記入願います。

「yahooやgoogleの検索」をお書きの方は上記の項目をチェック願います。
当会への相談事や連絡事項などがあれば、ここにご記入願います

ご要望等がある方はこちらにご記入願います。