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山口県社会福祉士会
入退会（所属の変更）・変更届／会員証再発行申込フォーム

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3 完了
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※ご提供いただいた個人情報は、当会の事業に必要な範囲以外に利用することはありません。
会員番号必須
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メールアドレス必須

確認用
※お問い合わせ後、「受付確認メール」をyamashashikai@clock.ocn.ne.jp（postman@formzu.comが代理）より自動送信いたします。このメールを受信できるように、予めメールソフト、スマートフォンなどの設定を行ってから、お申し込みください。
以下は、変更したい事項のみご入力ください。
１．所属社会福祉士会の変更
（山口県社会福祉士会を退会し、他の都道府県社会福祉士会に所属を変更する場合）
新所属先の都道府県

※規約により所属社会福祉士会は住所または勤務先所在の都道府県となります。
※所属する社会福祉士会の変更の場合は、下記事項「２．住所等の変更」もお願いいたします。新たに所属される社会福祉士会への移行がスムーズに行われます。
２．氏名の変更
旧氏名（漢字/全角）
新氏名（ふりなが）
新氏名（漢字/全角）
３．住所等の変更
変更日
西暦  年  月  日 
旧住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
新住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
FAX番号
４．勤務先等の変更
変更日
西暦  年  月  日 
勤務先名
勤務先種別コード
職種コード
勤務先所在地
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
勤務先電話番号
勤務先FAX番号
５．会費引落とし口座の変更
年会費引落とし口座の変更

※変更される方には、所定の用紙をお送りいたします。
６．会員証の再発行
会員証の再発行

※会員証は２種類（写真なし、写真入り）あります。どちらかをお選びください。
■■　手続き方法　■■
▶写真なしの場合
お手持ちの会員証と500円分の郵便小為替を当会事務局へお送りください。

▶写真入りの場合
お手持ちの会員証と写真(ｶﾗｰ4cm×3cm)1枚、1,000円分の郵便小為替を当会事務局へお送り下さい。

※再発行される場合の会員証の有効期限は、元の会員証の有効期限と同じです。
理由
７．その他
その他手続きでご不明な点がありましたら、ご記入ください。
■□　お問い合わせ先　□■
一般社団法人山口県社会福祉士会　事務局
〒753-0072　山口市大手町9番6号　山口県社会福祉会館内
TEL：083-928-6644　FAX：083-922-9915
e-mail：yamashashikai@clock.ocn.ne.jp
(担当：吉村）

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