入力内容保存／読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日：
未保存
＜英会話クラス＞Stars and Stripes English入会申込書
スクール見学日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
見学、体験をされてない方はお問い合わせください。
入会者氏名:Student Name
必須
性別
必須
男
女
フリガナ
必須
名前：アルファベット表記
必須
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
入会者顔写真
必須
6Mバイトまで
ピンナップ画像でかまいません。複数名写っている場合は本人の確認が取れませんので、なるべくお一人で撮影のものをお願いします。
現在通われている学校名
必須
通われてない方は「なし」と入力ください。
クラス開始日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
校舎
必須
府中Park校
府中Station校
国分寺校
立川柴崎校
四谷・中河原校舎
入会するコース
必須
50分（ベビー）Baby&Me
50分（幼稚園生）Little Pumpkin
１時間（小学生１〜３年）Pumpkin Jr.
１時間（小学生３〜６年）Pumpkin（府中月〜金17:00〜）
１時間（小学生アドバンス）Big Pumpkin
90分（中学・高校）High kids
２時間（幼稚園生）Afternoon Kinder
２時間（幼稚園生）Saturday Kinder
２時間（小学生１〜３年）Inter Jr.
２時間（小学生４〜６年）Inter Kids
２時間（小学生アドバンス）Stars&Stripes-1
２時間（小学生スーパーアドバンス）Stars&Stripes-2
２時間（小学生スーパーアドバンス）Stars&Stripes-3
２時間（StarsキンダーOB生）Stars Returning
３時間（StarsキンダーOB生）Stars Returning
授業日
必須
月
火
水
木
金
土
オプショナルコース
必須
（個別指導塾）Circle Stars Academy
オプショナルは必要なし
住所
必須
〒
－
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
携帯電話番号
必須
-
-
上記以外の連絡先
-
-
先に記入いただいた番号でつながらない場合の連絡先です。
メールアドレス
必須
確実に届くメールアドレスを入力してください。（例）Gmail、Yahooなど。携帯アドレスは不達になる可能性が高いため、おやめください。
確認用
常に使用するアドレスをご記入ください
保護者氏名１
必須
保護者氏名２
Starsに在籍してる兄弟姉妹の有無
必須
兄弟が在籍してる
兄弟が在籍していない
兄弟姉妹名
ご兄弟が在校生の場合は必ずご記入ください。記入例：優子（姉）←今回入会される生徒様との続柄
在校の兄弟姉妹の引き落とし口座について
利用する
利用しない
スクールバス利用はオプションとなります。
別途スクールバス月極利用申込書が必要となります。
バス利用
必須
Yes
No
アレルギーについて
必須
あり
なし
その他追記事項
必須
お子様について何かありましたらご記入ください（アレルギー等）
★バス利用希望の方は必ず「送迎場所」「行きか帰りか」「迎えの希望時間」の詳細を記入ください。（帰りの時間はルートの関係上指定できません）
★送迎場所はスクール指定となりますので、ご参考としてご記入ください。
お申し込みフォーム送信後のキャンセルは5日以内とさせて頂きます。5日以上経過した場合は、入会金のみご請求させて頂きます。
キャンセル料について
必須
キャンセル料について
同意します
写真や動画のホームページおよび広告媒体への掲載について
必須
掲載を
許可する
許可しない
Stars&Stripes English 受講生規約
＜英会話クラス＞
＜第一条＞
月謝は年間計算（43週レッスン）と致します。
（4月〜翌年3月末）
＜第二条＞
レッスンスケジュールの変更・休学・退校については口頭での報告は一切無効とさせていただきます。
必ずStars & Stripes Englishホームページよりお申し込みください。
１）スクールホームページ・・・
https://starsfamily.jp/
２）「在校生の方へ」クリック〜パスワード starsfamilystudent
３）「各種お申し込み」をクリック
変更・休会・退会につきましては予定日の１ヶ月前までに申請をして下さい。
例）9月から休会、退会・・・7月末までの提出。
休会届・退会届、いずれもご提出（メール申請）が遅れますと、いかなる場合であっても1ヶ月分の月謝が発生致しますのでご了承ください。
＜第三条＞
休会、退会について
・休会、退会される場合は規定期日までに休会申請作業をしてください。
・休会期間はお席確保の為月々540円発生致しますことをご了承下さい。
・8月、12月及び、当スクールが2週間以上休校のある月の休会は下記理由以外ではできません
【 休会可能理由：里帰り出産、母国への一時帰国 】
・休会中のまま退会となる場合は退会規定通り一か月分の月謝を納めていただいてからの退会となります。
・登録された希望開始日より自動的に受講料の引落が開始致しますので、休会期間延長の場合は必ず事務局にご連絡ください。休会は1ヶ月から最長４ヶ月まで可能です。
＜第四条＞
生徒様ご事情によりクラス変更をする場合の月謝分の振替、返金等は致しかねます。
月謝発生分につきましては、変更前のクラスにお通いいただき、次月変更となります。
その際、変更するクラスによっては月謝・入会金の差額が発生致します。
＜第五条＞
途中退会の場合は入会金・年会費・月謝の返金は致しません。
＜第六条＞
入会時にお支払頂く年会費15,000円は、更新毎に納めて頂きます、年会費はレッスン時のコピー代、雑費等に充当させて頂きます。
＜第七条＞
スクール休校の際は、スクール維持費が発生いたします。
金額等につきましては、都度ご連絡差し上げます。ご了承ください。
貴者様の御入会の意志の上での書類作成となりますので、書類送付後はいかなる理由でも入会キャンセルの場合、ご入会金を事務手数料としご請求させて頂きます。
<第八条>
お子様に関する情報を小学校や他のサービス提供者に対して提供する機会がある場合があります。
<第九条>
お月謝は口座引き落としとさせていただきます。
加入保険
保険種類：賠償責任保険
保険事故（内容）：賠償・・・身体賠償、財物賠償
傷害・・・死亡、後遺障害、入院保険金、通院保険金
保険金額：5千万～1億
医療機関提携なし。ただし緊急時には以下の医療機関にかかります。
機関名：東京都立多摩総合医療センター
所在地：東京都府中市武蔵野台2-8-29
電話番号：
042-323-9200
保育内容等に関する問い合わせ、苦情等の受付先
事業者は保育に関する相談、要望、苦情に対し、誠実かつ迅速に対応します。
設置者 介川 ゆみ（統括）
連絡先 東京都府中市府中町2-25-10
042-335-1170
施設概要
施設名：Jelly Beans
所在地：東京都府中市府中町2-25-10
施設の内容：木造2×4 1階 延床面積82.305㎡ 保育室4室 便所2室
施設長住所：東京都府中市府中町2-25-10 SCOTT BERNIS
施設概要
施設名：Stars&Stripes English 国分寺校
所在地：東京都国分寺市本町4-21-29
施設の内容：木造2×4 1.2階 延床面積152.76㎡ 保育室5室 便所3室 その他1室
施設長住所：東京都国分寺市本町4-21-29 Jack Jackson
施設概要
施設名：Stars&Stripes English パーク校
所在地：東京都府中市府中町2-25-21 ファインクレスト101
施設の内容：鉄筋コンクリート造 延床面積37.88㎡ 保育室2室 便所1室
施設長住所：東京都府中市府中町2-25-10 河合 美里
当施設は児童福祉法第35条の許可を受けていない保育施設（認可外保育施設）として、同法第59条の2に基づき東京都への設置届出を義務付けられた施設です。
【設置届出先】東京都福祉保健局少子社会対策部保育支援課 （電話
03-5320-4131
）
以上の規約をご理解頂き、下記署名をお願い申し上げます。
Stars&Stripes English School
代表 介川 ゆみ
受講生規約
必須
上記、受講生規約に
同意します
同意しません
同意しない方は入会を辞退とみなします。
署名
必須
姓
名
続柄：
記入日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
入会に伴う注意事項
必須
・クラス変更に伴い、テキスト等教材費が発生する場合があります。
注意事項に
同意する
・クラス変更に伴い、月謝、新クラスへの編入金（入会金）が新規に発生する場合があります。
注意事項に
同意する
・ショートコースからロングコースに変更する際、入会金の差額が発生します
注意事項に
同意する
・ 週3日以上クラスに通う方は振替が出来ません。
注意事項に
同意する
次へ ❯❯