ヨガ留学お申込みフォーム
1 . お客様情報入力
2 . 入力内容確認
3 . お申込み完了
クリエイタス留学プログラムへのお申し込みを頂き誠にありがとうございます。
フォームにご記入の上、確認ボタンを押してください。
受付完了後の変更やキャンセルには、手数料がかかる場合があります。
コース日程をよくご検討ください。またコース開始日が迫っている場合は受付できない場合もございます。余裕を持ってお申込みください。
【申し込み期限の目安】ビザ不要:コース開始日の3~4週間前まで/ビザ必要:コース開始日の2~3カ月前まで
下記の必須項目にご記入いただき、確認画面にお進みください。
留学プログラム情報
プログラム名
都市名
学校名
必須
ケアンズ・カレッジ・オブ・イングリッシュ・アンド・ビジネス
OHCケアンズ校
学校状況によってはご希望に沿えない場合もございます事を予めご了承ください
コース内容
必須
英語25時間/週+ヨガ1週間コース
英語25時間/週+ヨガ2週間コース
ご希望のコースをおひとつお選びください。
コースの希望開始日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご希望の日程をお選びください。
※原則、英語コースは月曜日から始まり、金曜日に終了します(祝日がある場合は除く)。
※日本出発日はコース開始前週の土曜日になります(翌日曜日ケアンズ到着)。
お申込み者様情報
お名前(漢字)
必須
姓
名
漢字でご記入ください。
お名前(カナ)
必須
姓
名
カタカナでご記入ください。
お名前(ローマ字)
必須
姓
名
パスポートに記載のローマ字でご記入ください。
住所(漢字)
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
住所(フリガナ)
必須
電話番号
必須
-
-
携帯電話のみお持ちの方は携帯電話番号でも可。
メールアドレス
必須
確認用
国籍
必須
日本
その他
生年月日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
性別
必須
男性
女性
現在有効なパスポートを持っていますか?
必須
所持
無し
申請中
パスポート番号
パスポート発行年月日
パスポート有効期間満了日
現在の語学力を自己申告してください
必須
初心者
初級
中級
中上級
上級
-- 選択してください --
実際には現地でのレベルチェックでクラスが決定します。
ホームステイ先を手配するにあたりお答えください
滞在先手配のための参考情報となります。必ずしも希望通りの滞在先をご紹介できるとは限りません。予めご了承ください。
タバコを吸いますか?
はい
いいえ
アレルギーや治療中の病気はありますか?
ある
ない
アレルギー、治療中の病気がある方はご記入ください
子供のいる家庭をご希望ですか?
はい
いいえ
どちらでもよい
ペットのいる家庭をご希望ですか?
はい
いいえ
どちらでもよい
苦手な動物について
「いいえ」の場合、苦手な動物について教えてください。
信仰している宗教がありますか?
はい
いいえ
宗教について
「はい」の場合、宗教名をご記入ください。
緊急の際の連絡先
お名前(カナ)
必須
姓
名
カタカナでご記入ください。
続柄
必須
電話番号
必須
-
-
緊急連絡先の住所
必須
現住所と同じ
現住所と異なる際には下記に住所をご記入ください。
住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
連絡事項・ご質問
連絡事項など
連絡事項やご質問等ございましたら、こちらにご入力ください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。