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2025年度 初回参加日
必須
西暦
年
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29
30
31
日
2025年度 初回参加プログラム名
必須
おおすぎっ子クラブ
わくわく宮川デイキャンプ
山☆川kids in大杉谷
山☆川kids in子ども王国
おおだい森のようちえん
家族で川遊び
家族でチャレンジ
家族でキャンプ
大杉谷の田舎暮らし守り隊
大台町サマーデイキャンプ
その他
参加者氏名
必須
姓
名
フリガナ
必須
姓
名
性別
必須
男
女
その他
年齢
必須
歳
学年
乳幼児
年少
年中
年長
小1
小2
小3
小4
小5
小6
中1
中2
中3
高1
高2
高3
専・大1
専・大2
専・大3
専・大4
大人
生年月日
必須
西暦
年
01
02
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月
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30
31
日
血液型
必須
A
A(Rh-)
B
B(Rh-)
O
O(Rh-)
AB
AB(Rh-)
不明
住所
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氏名
電話
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ご本人から見た続柄
緊急連絡先2
必須
氏名
電話
-
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ご本人から見た続柄
メールアドレス
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確認用
活動において留意すること
アレルギー、病気等で【食べ物】の制限
必須
ない
ある
アレルギー【食べ物以外】
必須
ない
ある
活動上、留意すること
必須
ない
ある
※現在治療中の病気・怪我、性格や特性上、こちらで気を付けること等があればご記入ください。
現在服用中の薬
必須
ない
ある
⇒服用時のスタッフ介助
不必要
必要
介助内容
備考欄
※その他、ご希望等あればご記入ください。
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