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四元素と星座にまつわるワークショップ

この度は、お申込み頂きありがとうございます。
お申込み前に、下記内容をご確認下さい。

日時: 2名様以上のご希望あれば、随時開催します!
場所: 長堀橋、南森町、中崎町などのレンタルスペース等
料金: ¥3,300 (当日おつりのないようご協力下さい) 

・出生時間について
 できれば正確な出生時間をお知らせ下さい。
 通常、母子手帳やへその緒の箱などに記載されています。
 出生時間が不明の場合は、大体の時間でも結構ですのでお知らせください。
 正確な時間が確認できなかった場合は、必ずその旨メッセージ欄へご入力下さい。
 出生時間が不明な場合は、月星座が特定できない場合があります。

・出生地について
 出生地は、「都道府県」「市区群」までの情報をお知らせ下さい。
 実際に生まれた場所、病院等の場所になります。 

※詳細はアメブロを、ご確認下さい。
https://ameblo.jp/silvermoon78gt/entry-12798403673.html
◆お名前必須
◆フリガナ必須
◆性別
ご連絡先
必須
 -  - 
※緊急連絡先として、お尋ねしております。
◆メールアドレス必須

確認用
※@yahoo.co.jpからのメールが、受信可能なアドレスをお願いします。
◆生年月日&出生時間必須
西暦  年  月  日  時  分 
※必ず上記の「出生時間」に関する注意点をご確認の上、
 入力お願いします。
 時間が不明の場合は「00」を入力して進めて下さい。
◆出生地(都道府県と区市郡村まで)必須

※上記の「出生地」に関する注意点をご確認の上、入力お願いします。
入力例)大阪府大阪市
◆このイベントを、何でお知りになりましたか?必須

※複数回答OK!
◆メッセージ
※ご一緒に参加される方がある場合は、お名前をご入力下さい。
※その他、ご不明点、ご要望等ありましたらご入力下さい。


◆お申し込み頂き、ありがとうございます。
 ・必ず、お申し込み完了メールを、お送り致します。
 ・お申し込み後3日以内に、こちらからの返信がない場合
  は、通信エラーの可能性がございます。
  お手数ですが、下記メアドへご連絡下さい。
  silver78moon2010s-gt☆yahoo.co.jp (☆→@へご変更下さい)

◆お預かり致しました個人情報は、お客様の同意なく、
 当イベント以外に使用することはございません。
 また、第三者へ提示することはございません。