入力内容保存/読込

個人カウンセリングのお申し込み

☆☆☆お申し込みありがとうございます☆☆☆

各項目、カウンセリング希望日時を下記にご記入の上、送信してください。
詳細を、24時間以内にメールにてご案内差し上げます。
(yahooアドレスからの受信が出来るようによろしくお願いいたします)

<場 所> 東京都足立区西新井
<所用時間>60分〜120分
     (負担にならない程度の所で切り上げます。
      ご希望の方はその後、お茶やお食事を楽しみましょう。)
<金 額> モニター価格10,000円
<回 数> 3〜4回が効果的です。
     (1回体験してから、継続するかどうか決めていただけます)

※キャンセル料について
カウンセリング日前日から50%、当日100%となります。
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
電話番号必須
 -  - 
当日緊急連絡先
第一希望日必須
 月  日  時  分 
第二希望日
 月  日  時  分 
第三希望日
 月  日  時  分 
簡単にご相談内容やご希望をお書きください。必須