入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
オットーボック【車いす・姿勢保持装置】勉強会お申込み
下記を入力し送信してください。日程などについて、オットーボックよりご連絡致します。
お預かりした個人情報は、本勉強会の調整を目的としてのみ利用し、本人の同意なく第三者に提供することはございません。詳しくは弊社ホームページ内
「個人情報取扱いに関する方針」
をご覧ください。
施設名
必須
担当者氏名
必須
職種
必須
理学療法士
作業療法士
義肢装具士
車いす技術者
その他
メールアドレス
必須
確認用
電話番号
電話での連絡をご希望の場合は、必ずご記入ください
担当の義肢装具施設をご存じですか
必須
いいえ
はい 下に入力をお願いします。(施設名・担当者)
【勉強会の内容について、ご希望をお聞かせください】
製品
必須
成人用車いす(モータス/アバンギャルド/ゼニート)
姿勢保持製品(クッション/シーティングアクセサリー)
小児製品(kidevo/キンバ/キッドウォーク)
その他
例:大きい車いす、ハンドリムについて詳しく など
内容
必須
製品説明
調整・メンテナンス方法
その他
例:両方希望だが調整方法多め など
セミナー形式
必須
対面
オンライン(製品説明のみ)
第一希望日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
第二希望日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
開始時間と所要時間
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
から
30分
1時間
1.5時間
その他
ご希望の連絡方法
メール
電話
備考
*不明な点や気になっていること等、ございましたらご入力ください。
内容確認画面へ