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メディモール治療研究問い合わせフォーム

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下記申込欄には、患者様の情報をご入力ください。(ご家族・ご親族・友人・知人ではなく、患者様情報の入力)内容をご確認の上、送信してください。
※こちらのフォームは問い合わせ専用です。ご紹介した医療機関を受診するまでは費用は発生いたしません。
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最近の検査データはありますか?
検査データを送信してください。
知りたい検査研究があればチェックしてください。
知りたい治療研究があればチェックしてください。
(※申込ではありません。医師との相談時の参考資料になります。)

※治療の申込ではありません。治療研究は担当医師との受診(またはWEB診断)まで開始されません。
相談したい治療法があれば選んでください
メッセージ
※お問合せには当会への同意が必要です

同 意 書

私は、日本先進医療臨床研究会及びその会員医師が行う症例研究の参加に際して、国内外のサプリメントや未承認医薬品・医療機器など各種治療素材(以下「本素材」)を使用した治療・改善・予防の研究に関して、十分な理解を得て認識・確認をした上で、ここに同意を致します。

1)私は、主治医の医療上の指示には必ず従います。また現在一般的に承認されている治療法も主治医との協議の上で、必要があると認められるものについては併用致します。

2)本素材について、事前に開示された資料等の記載内容の如何に関わらず本素材はあくまでもサプリメントや未承認医薬品・医療機器等であり、医薬品や治療機器の様な効能・効果についてはいかなる保証・約束・表明も法的に不可能であり、同様に何ら保証・約束・表明が出来ないことを十分に理解しており、効能・効果を発揮しない可能性もあることを理解し同意しております。

3)本素材は一般に医薬品開発や医療機器開発の様な承認された治験手続を経ていないものであり、いかなる副作用が生じるか(副作用が存在するかも含めて)不明であることを理解し、同意しております。

4)本素材を使用することにより、何らかの副作用が生じた場合であっても、それは自己の責任と判断の上で自ら引き受け、貴殿らの責任を問わず、一切何らの異議申立てをいたしません。

5)本素材はあくまでサプリメントや未承認医薬品・医療機器等であり、入手した本人以外への売買・譲渡は致しません。もし万が一、本素材が不要になった場合でも返品・返金が出来ない事を理解し同意しております。また税法上サプリメントや未承認医薬品は、医療費として税金控除の対象とはならない事を了承しています。

6)原材料の欠品や製造上の問題、流通上の問題などで、本素材の欠品または提供の著しい遅延等が発生した場合に、本申込の解約及び返金の申し立てをする以外、一切何らの異議申立てを致しません。

7)主治医を変更する際は、本素材を使用していることを次の主治医に引き継ぎ、本素材の使用を継続するか否かについては、次の主治医の指示に従います。

8)本素材の禁忌と考えられているもの(禁忌がある場合)は必ず回避致します。また本素材以外の民間療法(医師が用いる医学上一般に承認されている治療法以外のものを言います)を利用する場合は、必ず事前に貴殿らに相談し、その指示に従わねばならないことを理解し、同意しております。

9)本素材の使用により貴殿らが得られたデータ及び画像やイニシャルを含む資料等は、論文や学会発表、症例研究など医学と医療の発展のために、個人が特定できないような配慮がなされた上で、貴殿あるいは本症例研究関係者により公開されることに了解致します。

【付則】
本同意書に記載するほか,関係各社、輸入業者、その他関係者の提示する使用方法、利用規約を精読し、理解・認識・確認・同意した上で遵守いたします。

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