入力内容保存／読込

お申込みフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
お申し込みありがとうございます。
以下の質問事項へのご入力をお願いします。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
メールアドレス必須

確認用
受信設定をしていらっしゃる場合は、yurika@magnet39.comからのメールを受信できる様、設定をお願いします。
電話番号必須
 -  - 
ご希望のサービスをお選びください。必須
商品名
単価
注文数
小計
初回体験セッション（５０分）
2,000円
回
円
３ヶ月でなりたい自分になるプログラム
100,000円
期
円
お支払方法：[支払手数料]
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
ご希望のセッション方法をお選びください。必須
セッション希望日
ご質問・メッセージ等必須
ご希望の曜日・時間帯等がございましたらお知らせください。
お申込みの動機やご質問等、自由にご記入ください。

ご記入いただいた内容は、匿名でブログ上に紹介させていただくことがあります。
（公開を希望されない場合は、その旨お書き添えください。）