入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
予約フォーム
ご予約はこちらのフォームよりお願いします。
お名前
必須
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
必須
確認用
ご希望のメニューをお選びください。(複数選択可)
必須
こころ かろやかOnline session 60分8000円
こころ かろやかOnline session 20分3000円
東京星図個人対応Online session 50分11000円
生年月日と出生時間
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
分
出生時間不明の場合は、12:00で入力後、出生時間不明のチェックボックスにチェックをお願いします。
出生時間不明の場合のみチェック
出生地
必須
市区町村までご記入ください。
ご希望の
オンライン環境
必須
ZOOM カメラあり(お互いにお顔や資料を見ながら)
ZOOM 音声のみ
Skype 音声通話のみ
ご希望の日時
(第三希望までご記入ください。
例:①9/20(水)13:00~17:00の間②…)
必須
☆ご予約可能時間帯: 10:30~22:30(開始)
☆他の方の情報が必要な場合はこちらへ
「生年月日、出生時間、出生地」をご記入ください。
※メニューのお問い合わせもこちらへどうぞ。
二日以内にこちらよりご連絡します。
返信をもちまして確定とさせて頂きます。
返信がない場合は、お手数ですが再度お申し込みください。
ありがとうございました🍀
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。