入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
あゆみん予約フォーム
こんにちは、高良あゆみです。
メニューにご興味をお持ちいただき、ありがとうございます。
お手数ですが、以下の必要事項にご記入ください。
こちらから、ご連絡いたします。
※水、日の定休日を除き48時間経っても返信メールが届かない場合には、アドレス違いやシステムエラーの可能性があります。
お手数ですが、『info@takaran.net』にご連絡をお願いいたします。
あゆみんメニュー
必須
あゆみんベーシック(整体) 50分 5400円
あゆみんベーシック(整体) 50分 4320円(70歳以上)
あゆみんスペシャル(整体) 75分 7000円
フリガナ
必須
お名前
必須
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
※こちらから連絡の取れる番号でお願いします。
メールアドレス
必須
確認用
生年月日
必須
令和
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
ご希望日時(第1希望)
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
時
日曜日は定休日になります。
(開店9時~閉店19時)
午前は9時から午後は14時からになります。
(18時が最終受付です。)
第2希望
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
時
日曜日は定休日になります。
(開店9時~閉店19時)
午前は9時から午後は14時からになります。
(18時が最終受付です。)
第3希望
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
時
日曜日は定休日になります。
(開店9時~閉店19時)
午前は9時から午後は14時からになります。
(18時が最終受付です。)
ご希望・ご質問・お問い合わせなどございましたらご記入ください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。