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■楽ゆる健康ラボ お申し込みフォーム
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例：1999/1/2
今まで、楽ゆるについては？
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※複数チェック可です！
楽ゆるの施術やセミナーを受けたことがある
教材やツールは買ったことがある
永井の本を持っている
動画やブログ、メルマガなどを見てきた
今回がはじめて
何を見て「健康ラボ」に入ろうと思いましたか？
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決め手になったものを、１つだけ選んで下さい
ホームページ（検索）
永井の本
Youtubeの動画
ボイシー（Voicy）
ツイッター（Twitter）
ブログ
メルマガ
紹介
永井から直接聞いた
新聞、雑誌、ラジオ、テレビなどその他のメディア
その他 or 覚えていない
ラボに入りたいと思った理由は、どんなことでしたか？
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次の中では、どの内容に興味がありましたか？
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※複数チェック可です！
体の痛みや症状を改善したい
心の悩みや症状を改善したい
健康についての知恵・知識を高めたい
セルフケアのスキルを身につけたい
整体（施術）のスキルを磨きたい
素質心理学（心の話）に興味がある
素質鑑定アプリが面白そう
割引きサービスのお得さに惹かれた
楽ゆる自体が好き
とにかく面白そうだった
その他
↑の「その他」の内容は？
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会員ページに入るときのパスワードは何にしますか？
（４桁）
必須
※ページを見るために使うだけなので、
覚えやすい数字とかで充分です。
例：0234 など
（このフォームの送信直後に届く確認メールにも記載されますが、自分でも覚えておいて下さいね！）
備考（もしあれば、どうぞ！）
永井へのメッセージや、どんな風になりたい、何を学びたい・知りたいといったリクエスト、ラボについてのご質問などがもしあれば、お書き下さい。
リクエスト大切に受け止めて、ラボメンバーの皆さんと楽しい場所をつくっていけたらと思っています。
※確認事項です
必須
それぞれ、ご理解いただけたら、チェックして下さい。
フォームの送信後すぐに「auto-reply@formzu.com」から確認メールが届きます。
もしも届かない場合はエラーかスパムに誤判定されています。
受信許可の設定をするか、別のメールアドレスで再送信するなどの対処をお願いします。
それでもうまくいかない場合は、直接メールでお問い合わせください（楽ゆるからのメルマガへの返信でも、mail★ht-b.jpの★を@に変えたアドレスへのメールでも大丈夫です）
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