山田博士いのち研究所、事務局へのご連絡

お名前＊

フリガナ＊

メルマガ「暮しの赤信号」の読者か、そうでないか、教えて下さい。

０．読者ではありません

１．「短縮版」読者です

２．「完全版」読者です

＊

メルマガ「暮しの赤信号」の読者歴（大体で結構です）

０．読者ではありません

１．３か月未満

２．３か月以上～３年未満

３．３年以上～５年未満

４．５年以上～10年未満

５．10年以上
　
＊

パソコンのメールアドレス

ケータイのメールアドレスでも、確実に届くアドレスを、お願いします。

なお、ケータイからの場合は、パソコンからの「受信拒否設定をいますぐに解除」なさって下さい。

そうでないと、当方からのメールが届きません。よろしくお願いします。

ご住所
（詳細は不要です）
＊

電話番号

この欄は無記入でも結構です。ただ、当方からのメールが届かない場合がたまたまあります。

その場合は、当方からの連絡手段がありませんので、ご了承下さい。

性別＊

年齢＊

職業＊

【メッセージ】　

ご用件を簡潔にお書き下さい。
お返事には、少々時間をいただく場合があります。

また、山田個人への問い合わせへの返答については、山田の意志に準じますので、その旨、ご了承下さい。

最近のメルマガや山田の作品をご覧になって、何かお役に立ったことなどがあれば、ご記入下さると、山田は喜びます。

もし、身近のかたで、本誌の「短縮版」や「完全版」をお勧めしたいかたがいらっしゃれば、右記に、そのかたの「メールアドレス」をご記入下さい。当方から配信スタンドに登録いたします。

今回は、ありがとうございました。

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