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🌈色と星のしずく便り(メール単発鑑定)フォーム

星のいろ便り(メール版)へのお申し込み、誠にありがとうございます。
こちらのフォームはA・Bコース共通でお使いいただけます。
なお、大変恐縮ながら、本サービスは「ありがとうの家・イーリスtherapyroom」を2回以上ご利用いただいた方に限らせていただいております。また規約に同意していただくことも条件となっております。

色のご希望はBコースの方のみお伺いいたします。
お選びいただいた星と色のメッセージを、心を込めてお届けいたします。ご希望の色をお選びください(12色から)
レッド、ブロンズ、オレンジ、ゴールド、イエロー、ライム、リーフ、サックス、ブルー、バイオレット、ピンク、クリスタル
*色のイメージ写真は専用ページにてご覧いただけます。下記のメッセージ欄にご記入願います。
お名前必須

女性専用です
フリガナ必須
電話番号必須
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確認用
Gmail、パソコンのメールを
推奨いたします
ありがとうの家・イーリスtherapyroomのサービスを2回以上利用しています必須
コースをお選びください必須

Bコースの方は、今惹かれる色を選んでいただき、その色に寄り添う星のメッセージをお届けします
メッセージ欄に色をご記入願います

・カラーセラピーの要素を含みます
規約に同意します必須
ご相談内容をご記入ください1件のみです。
※Bコースの方は惹かれた色もご記入ください。

必須

なるべく簡潔にお願いいたします