入力内容保存/読込

24時間遠隔ヒ-リング申し込みフォ-ム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
24時間遠隔ヒ-リングお申し込みありがとうございます。
遠隔ヒ-リングは前金制となっております。

必ず下記の内容を確認しお申し込みください。

・遠隔ヒ-リングは、医療行為ではありません。
・遠隔ヒ-リングにおける体感等には個人差があります。
・遠隔ヒ-リングにおいて特定の効果等を保証するものではありません。
・サ-ビスの特性上サ-ビス提供後の返金は応じかねます。
 ご了承願います。
・遠隔ヒ-リングの提供が不適切であると判断した場合はお断りする事
 があります。

お申し込み後、自動返信メ-ルが届きます。
自動返信メ-ルに振込先等記載してあります。

数分しても届かない場合はお問合せ下さい。
お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
姓 
名 
性別必須
生年月日必須
  年  月  日 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
メールアドレス必須

確認用
遠隔希望日必須
 月  日 
時間は21時から翌日の21時までです。
~メッセージ~

悩みや身体の不調がありましたら記入してください。
応援メッセ-ジですと励みになります(笑)