入力内容保存/読込

『0からの手打ち蕎麦』購入フォーム

蕎麦打ち教材『0からの手打ち蕎麦』を、
お求め頂きまして、ありがとうございます。
下記の項目をご記入・送信してください。
確認のうえ、早急に配送させてさせて頂きます。

◇ ─────────────── ◇
【銀行振込み】
 三井住友銀行 逆瀬川(さかせがわ)支店
 普通 4218485 カワカミ オサム
 (振込金額 3,500円)
◇ ─────────────── ◇
【宅急便 代金引換え】
 ※「商品代」「送料」「代引き手数料(315円)」の合計金額となります
◇ ─────────────── ◇
お名前必須
フリガナ必須
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
代金の支払い方法必須
メールアドレス必須

確認用
ご職業
ご要望 など