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ドクター水素ボトル【長期レンタルプラン】申し込み/株式会社ネクセレント

ドクター水素ボトル【長期レンタルプラン】へお申込みの場合は、下記の利用規約をご確認いただき同意のうえ、全各項目にレ点チェックを入力してください。
利用規約
レンタル(貸借)物品一覧必須
アフターフォロー及びプレゼント必須

※追加で吸入用カニューラが必要な場合は、別途お買い求めください。
レンタル料金必須
登録料必須
契約期間必須
契約更新必須
中途解約必須

※料金の日割り計算はいたしかねます。
お支払い方法必須
買い取り必須
レンタル品一式の買い取りが可能です。
中途買取価格表
1か月利用後買い取り 176,000円(税込)
2か月利用後買い取り 164,200円(税込)
3ヶ月利用後買い取り 152,400円(税込)
4か月利用後買い取り 137,600円(税込)
5か月利用後買い取り 133,800円(税込)
6か月利用後買い取り 122,000円(税込)
7か月利用後買い取り 110,200円(税込)
8か月利用後買い取り 98,400円(税込)
9か月利用後買い取り 86,600円(税込)
10か月利用後買い取り 74,800円(税込)
11か月利用後買い取り 63,000円(税込)
12か月以上利用後買い取り 51,200円(税込)
短期レンタルプランへの変更必須
故障や紛失時の対応必須
本体に同封の取り扱い説明書を十分ご確認のうえご使用ください。
解約及び返却方法必須
解約時に返却が必要な物品必須
返却時は、下記①~⑥の品を郵送してください。
契約違反等必須
当社は、申込者が以下の各号のいずれかに該当したときは、催告なく直ちに本契約を解除できるものとします。
協議事項必須
長期レンタルプランお申込みの流れ必須
お問い合せ先
株式会社ネクセレント
URL https://nexcellent.co.jp/
ホームページ内お問い合せフォームからお問い合せください。

上記の利用規約を確認し同意のうえ、リースプランに申し込みます。
お申込み種別必須
お申込み者氏名必須
姓 
名 
ふりがな必須
姓 
名 
法人等名必須

請求書の宛名は、こちらに入力の法人名等となります。
法人等名ふりがな必須
法人等代表者氏名必須
役職 
氏名 
法人等代表者ふりがな必須
姓 
名 
担当者氏名必須
役職 
氏名 
担当者氏名ふりがな必須
姓 
名 
電話番号必須
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担当者携帯電話番号必須
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ご担当者様の直通携帯電話番号をご入力ください。
メールアドレス必須

確認用
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
担当者名刺画像データ必須
6Mバイトまで複数ファイルを送るには
カメラ/スマートフォン等で撮影した画像データ、スキャンした画像データを添付してください。

ご担当者様の名刺(法人名、法人所在地、法人連絡先が記載されていること。)
本人確認書類画像データ必須

カメラ/スマートフォン等で撮影した画像データまたは、スキャンした画像データを添付してください。

以下のいずれか1点の提出をお願いします。
※氏名、生年月日、住所が記載で有効期限の記載があるものは有効期限内のもの。
①運転免許証(顔写真、現住所が記載で各公安委員会発行で有効期限内のもの。)
②個人番号カード/マイナンバーカード(マイナンバーの通知カードは本人確認書類として受け付けできません。)
③身体障害者手帳
④療育手帳
⑤精神障害者保険福祉手帳
⑥健康保険証(国民健康保険証の場合、保険証発行元の市区町村と申込住所の市区町村が同一であること。)
⑦年金手帳(表紙がブルーの年金手帳は「住所欄」がないため受け付けできません。)
レンタル希望セット数必須
2セット以上のレンタルを希望する場合は、修正をお願いします。
 セット  
追加購入品の希望
吸入用カニューラの追加購入などのご希望がございましたらこちらへご入力ください。
販売店/紹介者名 ※販売店/紹介者入力欄

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