お身体の痛みに関するアンケート

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◆◇◆ お身体の痛みに関するアンケート ◆◇◆

首、肩、腰、膝などお身体に痛みを抱えていらっしゃる方対象のアンケートです。

ご回答いただきましたアンケート内容でご案内出来そうな試験がはいってまいりましたらお声がけさせていただく可能性もございます。
予めご了承くださいませ。
▶▶無料健康診断のご案内
1年以内に健康診断ご受診ない方が対象です。
お手元に検査結果がない方、ご受診希望の方はこちらのURLよりお申し込みください。
https://ws.formzu.net/dist/S94517894/
◎採血でご自身の健康状態をご確認いただけます!
は入力必須です。
今後、該当する試験が入ってきた際にご案内は希望されますか
お身体で痛みがある部位をお選びください

その他 
【首】
診断されている症状がありましたらお選びください

その他 
【肩】
診断されている症状がありましたらお選びください

その他 
【肘】
診断されている症状がありましたらお選びください

その他 
【手首】
診断されている症状がありましたらお選びください

その他 
【腰】
診断されている症状がありましたらお選びください

その他 
【膝】
診断されている症状がありましたらお選びください

その他 
現在、お身体に痺れや麻痺はございますか
痛みに対して行っていることがありましたら教えて下さい
日常生活でお使いのものがございましたらお選びください
治療経験や診断があるものを教えてください
喫煙状況について教えてください
アレルギーはありますか?

その他  アレルギー  
現在治療中のご病気もしくは使っているお薬・サプリメント・漢方等がございましたらご記入をお願いします

ない場合は「なし」とお答えください
過去のご病気・入院・手術などのご経歴がある場合はご記入をお願いします

ない場合は「なし」とお答えください

日本国籍をお持ちの純日本人の方ですか?

日本国籍の純日本人の方がご参加頂けます。
有効期限内の健康保険証はお持ちですか?

保険証がない方はご案内できません


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