入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
KEN STYLE予約・問い合わせフォーム
1 情報入力
2 内容確認
3 完了
【お名前】
必須
姓
名
【年齢】
必須
20-24才
25-29才
30-34才
35-39才
40-44才
45-49才
50-54才
55-59才
60才以上
【メールアドレス】
必須
確認用
【希望日時】
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
時
00
15
30
45
分
*22時00分以降開始は深夜料金が加算になります。
*駅近個室コースは深夜料金はかかりません。
【場所】
必須
*自宅住所、ホテル名(ルームナンバー)をご記入下さい。
*営業エリア外の出張コースはスタッフの往復交通費が加算になります。
*駅近個室コースの場合は「駅近」と記入し【駅の選択】欄で選択をして下さい。
【コースの選択】
*斎藤健太郎のKEN STYLE
必須
90分スッキリコース(出張)
120分ユッタリコース(出張)
90分駅近個室スッキリコース(個室付)
120分駅近個室ユッタリコース(個室付)
【オプション】足ツボマッサージ30分(1,000円)
【オプション】前立腺マッサージ(無料)
【オプション】ソフト睾丸マッサージ(無料)
【オプション】乳首マッサージ(無料)
【オプション】アイマスク使用(無料)
【オプション】シャワー同伴&ローションマッサージ(無料)
【要望】スタッフは全裸で施術、密着有り
【要望】スタッフは着衣で施術、密着無し
【駅の選択】
*駅近コースを選択されたお客様のみ、ご希望の駅をお選び下さい。
千葉駅
千葉みなと駅
稲毛海岸駅
船橋駅
成田駅
津田沼駅
★その他(希望駅を要望欄にご記入下さい。)
*複数選択可
【お支払い方法】
必須
現金
クレジットカード
電子マネー(Suica・PASMO・Edy・nanaco・WAON)
スマホ決済(楽天Pay)
スマホ決済(PayPay)
スマホ決済(auPay)
*ご利用当日に施術担当スタッフが決済致します。
【質問・要望など】
*地元割申請の場合はご記入下さい。
*地元割についてはこちら↓
https://zipstyle.net/entry59.html
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。