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健康状態アンケート
このアンケートは現在のあなたの健康状態をもとにトレーナーが適切なトレーニングを行うために大切な情報となります。また、健康状態が良好の上での入会をお願いしております。医師から運動することを制限されている方は、事前に自己申告していただくようご協力をお願い致します。今回の記入と異なる内容が生じた場合は遅滞なくトレーナーに報告をお願い致します。
記入された内容につきましては、個人情報として株式会社ファーストクラストレーナーズが責任を持って管理いたします。
お名前
※
姓
名
職種
※
会社員
公務員
自営業
フリーランス・自由業
会社経営・役員
団体職員
派遣社員
パート・アルバイト
学生
主婦
無職
その他
身長
※
㎝
体重
※
㎏
⓵入会目的
※
ダイエット
筋力アップ
不調の改善
運動不足解消
その他
複数回答可
②習慣的な飲酒・喫煙をされますか?
※
飲酒も喫煙もない
飲酒
喫煙
トレーニング当日の飲酒はお控えください。
③最近3ヶ月以内に医師の診察・検査・治療(含手術・入院)・投薬を受けたことがありますか?
※
ない
ある
病名等記入
④過去5年以内に病気やケガで手術を受けたことがありますか?
※
ない
ある
病名等記入
⑤過去2年以内に健康診断・人間ドックで異常を指摘されたことがありますか?
※
ない
ある
病名等記入
⑥過去に医師から運動制限の忠告を受けたことがありますか?
※
ない
ある
病名等記入
⑦現在、医師による病気の診断を受けていますか?
※
受けていない
受けている
病名等記入
⑧関節、筋肉等の機能障害はありますか?
※
ない
ある
具体的に
⑨腰部、脊柱の痛み、しびれ、ヘルニア等はありますか?
※
ない
ある
具体的に
⑩普段の移動(通勤・家事等)はどのようにされていますか?
※
公共交通機関を利用
自動車(自家用車・バイク等)
徒歩・自転車
⑪女性の方への質問です。過去5年以内に、妊娠・分娩に伴う異常で入院又は手術を受けたことはありますか?
ない
ある
具体的に
⑫女性の方への質問です。現在妊娠していますか?
いいえ
はい
具体的に
ヶ月
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