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健康状態アンケート

このアンケートは現在のあなたの健康状態をもとにトレーナーが適切なトレーニングを行うために大切な情報となります。また、健康状態が良好の上での入会をお願いしております。医師から運動することを制限されている方は、事前に自己申告していただくようご協力をお願い致します。今回の記入と異なる内容が生じた場合は遅滞なくトレーナーに報告をお願い致します。
記入された内容につきましては、個人情報として株式会社ファーストクラストレーナーズが責任を持って管理いたします。
お名前
姓 
名 
職種
身長
 ㎝  
体重
 ㎏  
⓵入会目的

複数回答可
②習慣的な飲酒・喫煙をされますか?

トレーニング当日の飲酒はお控えください。
③最近3ヶ月以内に医師の診察・検査・治療(含手術・入院)・投薬を受けたことがありますか?

病名等記入
④過去5年以内に病気やケガで手術を受けたことがありますか?

病名等記入
⑤過去2年以内に健康診断・人間ドックで異常を指摘されたことがありますか?

病名等記入
⑥過去に医師から運動制限の忠告を受けたことがありますか?

病名等記入
⑦現在、医師による病気の診断を受けていますか?

病名等記入
⑧関節、筋肉等の機能障害はありますか?

具体的に
⑨腰部、脊柱の痛み、しびれ、ヘルニア等はありますか?

具体的に
⑩普段の移動(通勤・家事等)はどのようにされていますか?
⑪女性の方への質問です。過去5年以内に、妊娠・分娩に伴う異常で入院又は手術を受けたことはありますか?

具体的に
⑫女性の方への質問です。現在妊娠していますか?

具体的に ヶ月