夫婦コンサルタント 伊藤敏恵の
【90日ラブ・リターンズ】プログラム
お申込みフォーム

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こちらの申込みフォームは、SSL暗号化通信機能を使用しておりますので、皆さまにご入力いただきました情報が外部に漏れることはございません。ご安心してご入力下さい。
お名前
フリガナ
メールアドレス

※返信につきましては、coachtoshie@relationship-coach.jp から送信させていただきます。返信メッセージを携帯のアドレスでお受け取りになりたい方は、上記アドレスが着信拒否にならないように、設定変更をお願いいたします。
PC用メールアドレス

※携帯用のメールをご利用される方たちで、パソコンからのメールが受信拒否されてしまう場合がございます。
そのため、念のため、パソコンからのメールを受信できるようなPC用のメールアドレスか、または、フリーメールのアドレスをご入力ください。
※icloud メールアドレスをご利用の方はPCからのメールを受信せずにブロックするケースが多いようですので、icloud 以外のアドレスをご利用下さい。
お申し込みコース

※ベーシックコースでは、それぞれのセッション後、各1往復ずつ(計9往復) 、メール相談をしていただけます。
※プレミアムコースでは、初回セッション終了後からの90日間メールサポートがついています。
教材・課題受け取り方法

※Eメール経由で送付させていただきます『教材』や『課題』は、PDFファイル、マイクロソフトワード形式で送付させていただいております。(これらのファイルは、通常のPCで問題なく開けます)

※郵送をご選択いただきました場合は、テキスト印刷・製本代、梱包代、郵送料(各回毎に800円)を別途追加でお支払いいただく形式となります。(800円×9回分=7,200円)

※90日ラブ・リターンズプログラムのカリキュラムは全9回となっておりますので、テキスト・課題も9回分に分けて発送させていただきます。
教材・課題送付用メールアドレス
(Eメール経由をご選択の方)

※教材課題受信用のメールアドレスは、パソコンのアドレスをご入力ください。

※携帯用のEメールアドレスでは、教材・課題を受信していただくことはできませんのでご了承ください。
教材・課題送付先ご住所
(郵送をご選択の方)
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※教材の送付に関して、郵送での受け取りをご希望の方は、ご住所をご入力ください。(ご住所の入力はお間違えのないようにお願いいたします)

※郵送で送らせていただく場合は、私の「個人名」と「住所」のみを記載しましたA4用のシンプルな封筒で送らせていただきます。夫婦コンサルタントといったような記載はまったくございませんので、ご安心ください。

※郵送を希望されない方は、ご住所をご入力いただかなくて結構です。
郵送希望の方のみ
教材配達について
郵便局止めの有無

※ご希望の場合は、配達される教材を郵便局止めとして送らせていただくことも可能ですので、どちらか一方をご選択ください。
郵便局止めをご希望の方

※郵便局止めとしてご利用になる郵便局名をご記入ください。
送付する教材・課題パスワードの有無

※クライアントの皆様の中には、ご夫婦で共有のコンピュータを使っているため、教材や課題の内容をご主人様に知られたくないとおっしゃる方もおられます。

私どもでは、クライアントの皆様のプライバシーを守るために、送付させていただきますファイルには、開くための『パスワード』を設定し、送付させていただいております。

パスワード付のファイルの場合は、他の方がそのファイルを開くことはできませんので、閲覧される心配もなく非常に安全です。
希望するセッション方法

※固定電話(日本国内)、スカイプをご利用のお客様は、セッションの際の通話料金が無料です。

※携帯電話を使用してのセッションをご希望の場合は、携帯電話の通話料はお客様のご負担になりますので予めご了承ください。
ご自宅電話番号
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携帯電話番号
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セッション料金
お支払い方法

(お支払い方法につきましては、お申込みいただきました後、ご連絡させていただきます)

※Pay Palは、多くのユーザーが利用しているグローバルなオンライン決済サービスです。高度なセキュリティに守られているため、安心してご利用していただけます。

※Paypalをご選択いただきました場合、分割でのお支払やリボ払いが可能です。

分割でのお支払やリボ払いにつきましては、皆さまがご利用になっていらっしゃるカード会社での対応となりますので、ご希望の方は、ご利用になるカード会社にて、分割払い、リボ払いのお手続きをお願いいたします。
初回セッション
希望日時
(第1希望)
希望時間帯
初回セッション
希望日時
(第2希望)
希望時間帯
初回セッション
希望日時
(第3希望)
希望時間帯
ステイタス

※既婚は法的に婚姻関係にあるご夫婦の状態を指しています。事実婚は該当いたしません。
ご夫婦の現状

あなたの現在の状況についてお気軽にご記入して下さい。
この度は、お申込みをしていただきまして、誠にありがとうございました。
プログラムセッション日程の詳細等のご案内につきましては、お申込みをいただきましてから、24時間以内にお返事をさせていただきます。
もしも、24時間以内に、ご案内メールが届かない場合は、大変恐縮ではありますが、こちらのアドレス coachtoshie@relationship-coach.jp まで、ご連絡をお願い致します。
返信につきましては、coachtoshie@relationship-coach.jp から送信させていただきます。

私の方では、皆様からお申込みをいただきました後、パソコンからセッション日程についてのお返事を送らせていただいておりますが、今までの事例として【@ezweb.ne.jp】【@docomo.ne.jp】のアドレスに私からのお返事が届かないことが発生しております。

特に【@ezweb.ne.jp】のアドレスについては、ほとんどの場合、ご利用の皆さんの携帯の方で受信拒否をしている状況になっているようです。

携帯のメールアドレスからお申込みをしてくださる際は、coachtoshie@relationship-coach.jp を【指定受信リスト(なりすまし・転送メール許可 】に登録しておいてください。

icloud メールアドレスをご利用の方はPCからのメールを受信せずにブロックするケースが多いようですので、icloud 以外のメールアドレスをご利用下さい。

coachtoshie@relationship-coach.jpをご登録いただきませんと、私からの日程の詳細に関するお返事を受信していただけなくなりますのでご注意ください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。

 個人情報の取扱いについて