14級異議申し立て

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事故日(入院した場合は退院後)から、通院を止めるまでの期間です
実通院日数必須

実際に通院した回数です
整骨院・鍼灸院などへの通院

整骨院等へ通院した場合は、実通院日数のうち何日が病院で、何日が整骨院等か記入してください
症状固定した年月日必須
後遺障害診断書記載の傷病名必須
後遺障害診断書記載の既存障害の有無必須
後遺障害診断書記載の自覚症状必須
後遺障害診断書記載の他覚症状および検査結果必須
後遺障害診断書記載の増悪・緩解の見通し必須
あなたが現在感じている自覚症状と、その程度(どんな支障があるかなど)を具体的に記入してください。必須
事故時に受けた身体への衝撃の程度必須
非該当とされた等級認定通知書の別紙に書いてある内容(非該当の理由)を転記してください。要点のみ短くまとめていただいて結構です。必須
加害者加入の任意保険会社名必須
メッセージ
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