入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
「数秘深理占い診断」のお申込みフォーム
このたびは、KAZUMAの数秘深理占い診断をご利用ありがとうございます。
下記必要事項を明記の上、日程のやりとりや当日の診断案内等につきましては、LINEやメールにて連絡させていただきます。
メールフォーム送信後に、自動返信メールが届かない場合は、受信設定ができていない場合があります。suhigaku@gmail.comからメール受信できるように設定をお願いします。24時間以内に返信メールが届かない場合は、suhigaku@gmail.comにてお問い合わせください。
お申込み名
必須
生まれた時の氏名
必須
sei
mei
※ローマ字表記でお願いします
※診断に使用します。
お誕生日
必須
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
※診断に使用します。
電話番号
必須
-
-
※緊急時のみご連絡いたします。
メールアドレス
必須
確認用
診断メニュー選択
必須
1.オンライン個人診断 45-60分(鑑定書付き)
2.書面診断
*オンライン診断はGoogle meetを使用します。
*書類診断書および個人診断の鑑定書はメール添付します。
*お支払いは「銀行振り込み」となります。
詳細は、改めてご連絡いたします。
希望開始日時①
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
14
15
16
17
18
19
20
時
00
30
分
※土、日、祝日の14:00~20:00で選択
※オンライン個人診断の場合は必須
希望開始日時②
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
14
15
16
17
18
19
20
時
00
30
分
※月~日曜日の14:00~20:00で選択
※オンライン個人診断の場合は必須
ご相談内容・疑問・質問・ご要望
*ご相談内容はなるべくご記入いただけますと、より深く読み解けますので、特に知りたいテーマや事項がありましたらお願いします。
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。