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予診票・問診票（一般用）
鍼灸専門ライラック治療室

●記入途中のデータは右上のボタンで保存が可能です。
●各項目で伝えきれないことは、末尾の欄に自由にご記入ください。
●予診票は電話予約の後で送信してください。
●予め状況を伝えた上で施術コースの相談を希望される場合には、電話予約の前日までに予診票を送信してください。
ご協力感謝申し上げます。

予診票・問診票（不妊・女性用）
https://ws.formzu.net/fgen/S71210957/
予診票・問診票（不妊・男性用）
https://ws.formzu.net/fgen/S80056663/
予診票・問診票（目の症状用）
https://ws.formzu.net/fgen/S9456735/

鍼灸専門ライラック治療室
川崎市麻生区万福寺1-10-13-101
新百合ヶ丘駅北口徒歩4分
044-281-3855
https://hashidoi.net/lilac/
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病院での診断および治療についてご記入ください。

医師を受診していない場合は空欄で。
希望の施術コースは？
＊電話予約の際にご相談いただいても結構です。
＊当方に状況を伝えた上でお勧めを知りたい場合には、電話予約の前日までに予診票を送信してください。当日ですと目を通せていないことがあります。
マッサージや接骨、鍼灸を受けていた場合は、その期間などをご記入ください。
次のようなアレルギーがありますか？
上のアレルギーについて具体的にご記入ください。
当室に望むことは？
上に関して具体的な要望があればご記入ください
当てはまる症状があればご記入ください。
他に何かあれば自由にご記入ください。