入力内容保存/読込

予診票・問診票(一般用)
鍼灸専門ライラック治療室

●記入途中のデータは右上のボタンで保存が可能です。
●各項目で伝えきれないことは、末尾の欄に自由にご記入ください。
●予診票は電話予約の後で送信してください。
●予め状況を伝えた上で施術コースの相談を希望される場合には、電話予約の前日までに予診票を送信してください。
ご協力感謝申し上げます。

予診票・問診票(不妊・女性用)
https://ws.formzu.net/fgen/S71210957/
予診票・問診票(不妊・男性用)
https://ws.formzu.net/fgen/S80056663/
予診票・問診票(目の症状用)
https://ws.formzu.net/fgen/S9456735/

鍼灸専門ライラック治療室
川崎市麻生区万福寺1-10-13-101
新百合ヶ丘駅北口徒歩4分
044-281-3855
https://hashidoi.net/lilac/
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当室をどのようにお知りになりましたか?
ご紹介の方は、紹介者のお名前や医療機関名などをご記入ください。
現在、どのようなことでお悩みですか?必須
病院での診断および治療についてご記入ください。

医師を受診していない場合は空欄で。
希望の施術コースは?
*電話予約の際にご相談いただいても結構です。
*当方に状況を伝えた上でお勧めを知りたい場合には、電話予約の前日までに予診票を送信してください。当日ですと目を通せていないことがあります。

マッサージや接骨、鍼灸を受けていた場合は、その期間などをご記入ください。
次のようなアレルギーがありますか?
上のアレルギーについて具体的にご記入ください。
当室に望むことは?
上に関して具体的な要望があればご記入ください
当てはまる症状があればご記入ください。
他に何かあれば自由にご記入ください。