ハヤサカサイクル【自転車注文フォーム】

春らんまんセールのチラシをご参照の上、ご記入下さい。
※お送り頂いたフォーム内容確認後、担当からご注文内容確認のお電話をさせていただきます。
※注文が集中した場合、ご連絡までに数日頂戴する場合がございます。予めご了承ください。

ふりがな＊

姓

名

お名前＊

姓

名

ご本人様住所
（これからお住まいになる仙台のご住所）＊

携帯電話番号＊

- -

帰省先住所

※ご実家の場合は「市区町村」欄に「同上」とご記入下さい。

帰省先電話番号

- -

ご勤務先（会社名･学校名など
）

学生の方記入例：東北大学　医学部　新入生

メールアドレス＊

確認用

商品NO.　車名　色＊

(例) No.05　タウンステップシティ　ブラック

サイズ＊

インチ

変速＊

金額＊

￥
チラシの販売価格をご記入下さい

オプション

自転車任意保険　 2,000円～

盗難保険(1年)　　2,000円～

防犯登録（7年）・TSマーク（1年）セット　 1,500円

ﾒﾝﾃﾅﾝｽﾊﾟｯｸ 6･12ヶ月点検(1年点検)　3,000円(税別)～

ﾊﾞｲｼｸﾙｸﾗﾌﾞ自転車ﾛｰﾄﾞｻｰﾋﾞｽ(1年)　2,000円～

※防犯登録(7年間)600円は義務となります。
※仙台市では、平成31年4月1日から自転車損害賠償保険等への加入が義務となります。

ご不明な点などございましたら、ご注文内容確認のお電話の際にスタッフへご相談下さい。

納車希望日

年月日
※納車日はご希望に沿うことが出来ない場合がございます。あらかじめご了承ください。

お問い合わせなど