入力内容保存／読込

血液プロファイリングお申し込みフォーム

血液プロファイルにお申し込みいただきましてありがとうございます。

項目をご覧いただき、記入をお進めください。

・予約時間について・
予約時間の指定はできませんのでご了承ください。
時間の確定まで調整のためお時間を頂戴しております。
測定当日は、予約時間よりずれ込む場合がありますので、ご予定に余裕を持ってご参加をお願いいたします。


お申し込みいただきますと、お支払い先など自動返信が送られてきますのでご確認ください。

自動返信が送られてこない場合や、ご不明点がある場合は以下までご連絡くださいませ。

事務局：藤田奈穂子
nao.bijyubun@gmail.com
お名前必須
フリガナ必須
メールアドレス必須

確認用
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
血液測定は初めてですか？必須
測定内容をお選びください必須

初回の方はカウンセリング付きの測定のみとなりますので、そちらをお選びください。

２回目以降の方は、どちらかお選びいただけます。
血液プロファイルはメタトロンの測定をいたします。（測定のみ・説明はありません）
初めての方は、必ず先に下記フォームから、【メタトロン測定同意書】をご記入下さい。

【メタトロン測定同意書】
https://ws.formzu.net/dist/S54588028/
同意書に記入されましたか必須

同意書に記入の覚えがない方は、記入のほどよろしくお願いいたします

ご記入は一度のみで結構です
測定日必須
ご希望の時間帯がございましたらご記入ください。

時間の指定はできませんが、
ご希望がある場合は可能な限り対応いたします。
（必ずその時間にお取りできるとは限らないことをご了承ください）
カッピングの希望
カッピング施術をご用意しています。ご希望の方はチェックをつけてください。

カッピングは、待ち時間が発生する場合がありますので、お時間に十分な余裕をお持ちください。

カッピングのみの施術希望も受け付けます。
その場合は一番上のメールアドレスまでご連絡ください。
お支払い方法必須
メッセージ欄