入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
西日本ろう者サッカー協会(WJDFA)
会員申し込み
以下メールフォームから会員の登録をお願いします。
お名前
必須
メールアドレス
必須
確認用
確認のため返信メールが届きます。
お間違えのないよう、お願いします。
生年月日
必須
平成
昭和
大正
明治
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
年齢
必須
性別
必須
男性
女性
選択お願いします
必須
聴者
ろう者
WJDFAから会員証を送付しますので、住所をお願いします。
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
【WJDFA会員】LINEグループに加入しますか?
選択お願いします。
必須
加入します
加入しません
ID
【WJDFA会員】メール配信登録しますか?
選択お願いします
必須
登録します
登録しません
登録しますと答えた場合、こちらのメールフォームで記入されたアドレスを登録させて頂きます。
会費計算
必須
商品名
単価
注文数
小計
学生会員(18歳以下)
1,500円
人
円
通常会員(18歳以上)
2,500円
人
円
[合計]
円
メッセージ
内容確認画面へ
このフォームは
が提供しています
無料で同じフォームを作成できます
(別ウィンドウで見る)