入力内容保存／読込

西日本ろう者サッカー協会（WJDFA）
会員申し込み

以下メールフォームから会員の登録をお願いします。
お名前必須
メールアドレス必須

確認用
確認のため返信メールが届きます。
お間違えのないよう、お願いします。
生年月日必須
  年  月  日 
年齢必須
性別必須
選択お願いします必須
WJDFAから会員証を送付しますので、住所をお願いします。
住所必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
【WJDFA会員】LINEグループに加入しますか？
選択お願いします。必須
ID
【WJDFA会員】メール配信登録しますか？
選択お願いします必須

登録しますと答えた場合、こちらのメールフォームで記入されたアドレスを登録させて頂きます。
会費計算必須
商品名
単価
注文数
小計
学生会員（18歳以下）
1,500円
人
円
通常会員（18歳以上）
2,500円
人
円
[合計]
円
メッセージ