入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
60分オンラインセラピー
叶子のメールセッション受講中のクライアント様専用
お申し込みフォーム
CPM公認セラピストまじま叶子の
メールセッションを受講中のクライアント様専用のお申し込みフォームです
<メールセッションクライアント様特典>
・オンラインセラピー価格が割引きになります
・セラピー日程をリクエストいただけます
(ご希望日時に添えない場合もございます)
*特典は今後変更になる場合がございます
【メールセッションクライアントさま特別価格】
60分 ¥9,000
お名前
必須
姓
名
セイ
メイ
ご住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
メールアドレス
PCからのメールを受信可能なアドレス
必須
確認用
年齢
必須
20〜30
31〜35
36〜40
41〜45
46〜50
51〜55
56〜60
60代以上
これまで受けたことのあるCPMのセッション
必須
オンラインセッション(Skypeセッション)
1DayLINEセッション
光画像
その他
ご希望のご予約日時をお選びください
本日から2週間の間からお選びください
*ご希望日時に添えない場合もございます
必須
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
時
00
30
分
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
時
00
30
分
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
10
11
12
13
14
15
16
時
00
30
分
セッション料金
¥9,000
お支払い方法
必須
銀行振込
クレジットカード(PayPal)
*キャンセルポリシー*
当日やむをえない事情でキャンセルされる場合は
すみやかにcpm.kanako@gmail.comまでご連絡ください
別日程に振替えさせていただきます
キャンセルが続く場合、振替のご予約、セッション料金のご返金をお断りさせていただく場合がございます
キャンセルポリシーはお読みいただきましたか?
必須
はい、了承しました
ご相談内容
話したいことなどを簡単にご記入ください
必須
叶子にメッセージなどありましたらどうぞ(^-^)
オンラインセラピーをお申し込みいただきありがとうございます
お申し込み後、すぐに自動返信メールが届きます。
自動返信メールが届かない場合は、迷惑メールフォルダへ振り分けられている可能性がございます。お手数ですがご確認をお願いいたします。
内容確認画面へ