入力内容保存/読込

【九州大学赤ちゃん研究員】新規ご登録

保護者の方のお名前
(フリガナ)必須
姓 
名 

セイ 
メイ 
メールアドレス必須

確認用
ご住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号必須
 -  - 
登録済みのごきょうだいはいらっしゃいますか?必須

・未就学のごきょうだいが,すでに赤ちゃん(ちびっ子)研究員にご登録頂いている場合は,「はい」をご選択ください。
・小学生のごきょうだいが,子ども研究員にご登録頂いてる場合は,「はい」をご選択ください。
お子さまのお名前
(フリガナ)必須
姓 
名 

セイ 
メイ 
お子さまの性別必須
お子様の生年月日必須
西暦  年  月  日 
お子さまの出生体重
 g(グラム)  
特にお伝えいただく必要があること・ご心配なことがあれば,ご記入ください。

「赤ちゃん研究員」について,
登録以外のご質問がある場合は,
「お問い合わせ」より,ご連絡ください。

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須