おおしおウィメンズクリニック宿泊型産後ケア・事前予約申し込みフォーム

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ご利用料金(利用期間は原則7日以内)
【ご本人】1泊2日:6000円(住民税非課税世帯3000円)、1日追加につき3000円。
一日3食でおやつ付きです。初日は2食、最終日は1食です。 ※多胎の場合別途加算があります
【ご主人様】1泊2000円、食事あり(一日)5000円。一食のみは食事によって料金は異なります。
【お子様】未就学児は宿泊料金なし。就学児はご主人様と同料金です。 食事については、未就学児は1日追加2000円。ランチ又は夕食追加につき各880円。就学児はご主人様と同料金です。
※ご本人様のアレルギー食の対応は可能ですが、ご家族のアレルギー食の対応はできません。
ご利用希望日(開始日)必須
西暦  年  月  日 
(終了日)必須
西暦  年  月  日 
ご主人様または上のお子様の宿泊の希望がありますか必須
ご主人様または上のお子様の宿泊の希望がある場合、以下の2~4つの項目を入力してください
ご主人様のご利用希望日(開始日)
西暦  年  月  日 
ご主人様のご利用希望日(終了日)
西暦  年  月  日 
お子様のご利用希望日(開始日)
西暦  年  月  日 
お子様のご利用希望日(終了日)
西暦  年  月  日 

産後ケア事業を利用する場合、どのようなサービスを受けたいですか?※複数選択可必須
上の項目でその他を選んだ方はご希望のサービス内容を記入してください
ママの体調等について下記の項目にご記入ください
1.妊娠以外で通院してしている必須
上記1.で「はい」を選択された方は病名を入力してください
上記1.で「はい」を選択された方は病院名を入力してください
2.薬を内服している必須
上記2.で「はい」を選択された方は薬剤名を入力してください
3.障害者手帳などを持っている必須
上記3.で「はい」を選択された方は種類を入力してください
4.アレルギーの有無必須
上記4.で「有」を選択された方はアレルギーの種類を入力してください
5.ケアや食事の際に配慮が必要なばあいは記入して下さい
6.その他心配事等があれば記入してください

次のオプション(有料)のご希望が有りましたらチェックしてください※複数選択可

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