入力内容保存/読込

黄昏倶楽部入会申請フォーム

お名前必須
姓 
名 
フリガナ必須
セイ 
メイ 
メールアドレス必須

確認用
info@tasogare.club からのメールが届くように設定しておいてください。
生年月日(西暦)必須

1970年1月1日の場合→19700101
電話番号必須
 -  - 
住所必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

身分証明書の住所と同じであること
紹介者名必須

紹介者のフルネームを記入してください
申請カテゴリー必須

この時点では料金は発生しません。改めてお支払い専用URLを送ります。
※ライフアドバイザーのみでは申請できません。
身分証明書添付必須
2Mバイトまで 複数ファイルを送るには
画像を添付してください
黄昏倶楽部会員規約の確認必須

黄昏倶楽部のホームページから会員規則を確認してください(必読です)
http://tasogare.club/about.html