入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
たそがれくらぶ入会申請フォーム
(交流サイトでは申請内容は公開されません)
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
メールアドレス
必須
確認用
info@tasogare.club からのメールが届くように設定しておいてください。
生年月日(西暦)
必須
1970年1月1日の場合→19700101
電話番号
必須
-
-
住所
必須
〒
-
住所検索
都道府県
富山県
石川県
福井県
市区町村
町名番地等
建物名
身分証明書の住所と同じであること
紹介者名
必須
紹介者のフルネームを記入してください。
いない場合は事務局と記入してください。
申請カテゴリー
必須
選択されたコースに合わせて後日お支払い用URLを送ります。
会員登録申請(18000円/年)
ライフアドバイザー申請(30000円/年)
※この時点では料金は発生しません。改めてお支払い専用URLを送ります。
身分証明書添付
必須
2Mバイトまで
複数ファイルを送るには
画像を添付してください
たそがれくらぶ会員規約の確認
必須
会員規約を確認しました
たそがれくらぶのホームページから会員規則を確認してください(必読です)
http://tasogare.club/about.html
トップへ戻る
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。