入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
未保存
活水器〜皇蝶水〜 お申込みフォーム
ご希望の商品をお選びください。
必須
活水機〜皇蝶水〜 315000円(税抜)
携帯用活水器 120,000円(税抜)※本体をご購入された方のみ購入可能
別途工事費 3万〜※水道管の状態により変わります※
皇蝶ブランド代理店
はい (後ほど代理店価格にてご案内いたします。)
いいえ
※工事の注意点
水道メータの場所で工事しますが
雨が降った際、屋根がないと溶剤が乾きませんので
雨天は延期となりますことをご了承ください。
現在工事が大変込み合っておりますので
お申し込みはお早めに。
工事希望日3つ
※ご注文頂いてから1週間後より
希望時間
□午前□午後□夕方
-お申し込みについて-
[水道メーターの写真]が必須となりますので
下記より選択し添付下さいませ。
お振込は《銀行振込》のみとさせていただきます。
ーーーーーーーーー
弊社取り扱い口座
〇ゆうちょ銀行
〇川崎信用金庫
ーーーーーーーーー
ご注文後、自動返信とは別途にお申込み詳細をお送りさせていただきます。
どうぞよろしくお願い致します。
注文後返信メールが1分以内に来ない場合は迷惑フォルダをご確認下さい。
迷惑フォルダにもない場合はaya6@outlook.jpまでご連絡下さいませ。
水道メーターの写メ
4Mバイトまで
複数ファイルを送るには
お名前
必須
ご紹介者
住所
〒
-
住所検索
都道府県
東京都
------
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
------
茨城県
栃木県
群馬県
埼玉県
千葉県
神奈川県
------
新潟県
富山県
石川県
福井県
山梨県
長野県
------
岐阜県
静岡県
愛知県
三重県
------
滋賀県
京都府
大阪府
兵庫県
奈良県
和歌山県
------
鳥取県
島根県
岡山県
広島県
山口県
------
徳島県
香川県
愛媛県
高知県
------
福岡県
佐賀県
長崎県
熊本県
大分県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
市区町村
町名番地等
建物名
電話番号
必須
-
-
メールアドレス
※携帯電話のメールアドレスは不可
必須
確認用
振込予定日
西暦
年
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
月
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
カード決済ご希望の方は決済手数料+3.5%
注文者と設置場所が違う方は
こちらに注文者と設置場所が違う方はこちらに
設置場所のお名前、ご住所、電話番号をご記入くださいませ。
設置場所
内容確認画面へ