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【ワイズマンSPユーザー専用】
けあ蔵仮申し込みフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
本申込みフォームは「仮受付」となっております。
ご入力いただいたご住所へご契約に必要な書類一式を送付致します。
実際にご利用いただくまでには、お送りした申込書をご返送いただいてから、約一ヶ月程度お時間がかかります。
ご利用開始月は余裕をもってご検討ください。
※申込書ご返送締切が毎月25日のため、その3営業日前にてWEBからの仮申し込みは終了となります。（お急ぎの場合は25日までにお電話でご相談ください）
25日にけあ蔵へ申込み書必着で最短で翌々月からのご利用となります。
上記ご了承いただけましたら、下記フォームへお申込者情報をご入力のうえ、[OK] ボタンをクリックしてください。
※「必須」印の項目は入力必須です。
ご利用ソフト確認必須
ご利用ソフト名必須
介護請求データを作成のために、ご利用されているソフト名称をご入力ください

※ソフト名称が不明な場合は、メーカー名をご入力ください。
けあ蔵のご利用ははじめてですか？必須
けあ蔵をご利用中の事業所名・拠点ID必須
■事業所名


※ご契約中の事業所が複数ある場合は、いずれか一つご記入ください。



■拠点ID

けあ蔵にログインする時の「拠点ID」をご記入ください。拠点IDが不明な場合は、けあ蔵サポートセンターまでお問い合わせいただくか、事業所番号をご入力ください。
申込み事業所番号数必須

今回新たにお申込みいただく事業所番号数をご回答ください。※既にけあ蔵をご利用中の事業所は含まないでください。
利用開始希望月必須

※本申込締め切りはそれぞれ前々月の25日です。
例）4月請求から開始希望→2月25日締め切り
※お急ぎの方は一度お電話でご相談ください。
■お申込者情報
ご契約法人名必須
■法人名

略さずご記入ください。※入力欄が足りない場合は備考にご入力ください。
法人代表者氏名必須
■法人代表者氏名
ご契約者様となる方のお名前をご入力ください。
姓 
名 
申込者様について必須
■この入力フォームで仮申し込みされる方のお立場についてご選択ください。
申込者氏名必須
■申込者氏名
姓 
名 

このフォームを入力されている方のお名前をご入力ください。
申込者氏名（フリガナ）必須
■申込者氏名（フリガナ）
セイ 
メイ 
連絡先電話番号①必須
 -  - 
連絡先電話番号②
 -  - 
携帯電話などご連絡先の指定がある場合は必ずご入力ください。
メールアドレス必須

確認用
申込書類送付先必須
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

けあ蔵より本申込に必要な書類をお送りいたします。必ずお受け取りいただけるご住所をご指定ください。
郵送物宛名
■宛名　個人名をご指定ください。
姓 
名 

送付時の「宛名」になります。お受け取りいただける宛名をご指定ください。
空欄の場合は『ご担当者様』宛てにご郵送いたします。
現在のご請求について当てはまる物にチェックをお願い致します。必須
【確認事項】
本申込後、けあ蔵以外の代理人が設定されていることが発覚した場合は
その期間終了が完了するまで、けあ蔵の手続きが開始されないこと、
また、ユーザーIDが国保連合会から発行されていない場合も同様に、
発行完了まで、けあ蔵では手続きを始めることができません。

注：手続き再開後、その時点より約一か月程度お時間がかかります。
仮申し込み確認必須
上記、ご承諾の上本フォームからの「仮申し込み」をお続けください。
備考欄

送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。必須