入力内容保存/読込

けあ蔵伝送代行サービス
早期申込み専用申込みフォーム

1 情報入力
2 内容確認
3 完了
現在の早期お申込み受付は2021年1月以降のサービス開始となります。
※12月開始早期受付は上限に達したため終了しております。
なお通常受付(利用開始月から料金発生)は12月開始についても10月25日まで受け付けております。
★下記URLより仮申込みが可能です。
https://carezou.jp/srm/form/index.php?id=internet
ご利用ソフト確認必須
申込み事業所番号数必須
6事業所番号以上のご法人様
本フォームでは5事業所までの情報入力しかできません。
恐れ入りますが、6事業所番号以上のお申込みの場合は下記フォームよりご入力ください。
https://ws.formzu.net/fgen/S61871302/
大変申し訳ございません。
本フォームよりお申し込みいただくサービスは、
ワイズマン社のシステムをご利用のお客様が対象となっております。
誠に恐れ入りますが、けあ蔵ホームページより通常のお申し込みをお願い致します。
なお、本フォームからの送信内容は無効とさせていただきます。何卒ご了承ください。
けあ蔵HP⇒http://carezou.jp/index.html
お問合せ先⇒けあ蔵サポートセンター 0120-984-785
利用開始希望月必須

※12月開始は定員のため終了しております。
法人名必須
契約者氏名必須
姓 
名 
申込者氏名必須
姓 
名 
申込者氏名(フリガナ)必須
姓 
名 
連絡先電話番号①必須
 -  - 
連絡先電話番号②
 -  - 
携帯電話などご連絡先の指定がある場合は必ずご入力ください。
メールアドレス必須

確認用
確認書類送付先必須
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

けあ蔵より申込内容確認の書類をお送りいたします。必ずお受け取りいただけるご住所をご指定ください。
郵送物宛名必須

送付時の「宛名」になります。お受け取りいただける宛名をご指定ください。
現在のご請求について当てはまる物全てにチェックをお願い致します。必須
お申込みいただく事業所の情報を、番号ごとに下記へご入力ください。
事業所情報①必須
事業所名

事業所番号(10桁)

伝送用ユーザーID(14桁)※KJから入力してください

ユーザーIDをお持ちでない場合は地域の国保連合会へ申請が必要です。
事業所情報②
事業所名②

事業所番号(10桁)

伝送用ユーザーID(14桁)※KJから入力してください

ユーザーIDをお持ちでない場合は地域の国保連合会へ申請が必要です。
事業所情報③
事業所名③

事業所番号(10桁)

伝送用ユーザーID(14桁)※KJから入力してください

ユーザーIDをお持ちでない場合は地域の国保連合会へ申請が必要です。
事業所情報④
事業所名

事業所番号(10桁)

伝送用ユーザーID(14桁)※KJから入力してください

ユーザーIDをお持ちでない場合は地域の国保連合会へ申請が必要です。
事業所情報⑤
事業所名

事業所番号(10桁)

伝送用ユーザーID(14桁)※KJから入力してください

ユーザーIDをお持ちでない場合は地域の国保連合会へ申請が必要です。
備考欄

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