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瑛怜菜の遠隔ヒーリング　お申し込みフォーム

※個別ヒーリングは、スケジュールの都合もございますので、先にご入金なされないようにお願い申し上げます。

ご希望のメニューを選んでください。必須
商品名
単価
注文数
小計
【4月上旬】白麒麟＝サクメイが現在滞在している岩手・盛岡八幡宮から遠隔ヒーリング（時間指定なし。到着してからこちらで送らせて頂きます）10分程度になります。
2,000円
人
円
【個別】瑛怜菜の遠隔ヒーリング（30分）
3,000円
人(回）
円
【個別】瑛怜菜の遠隔ヒーリング（45分）
4,000円
人
円
【個別】瑛怜菜の遠隔ヒーリング（60分）
5,000円
人(回）
円
【個別】瑛怜菜の遠隔ヒーリング（90分）
7,000円
人(回）
円
【個別】瑛怜菜の遠隔ヒーリング（120分）
10,000円
人(回)
円
【個別遠隔】フラーレン・プロテクション(15分程度）
3,000円
回
円
【個別遠隔】フラーレン・プロテクション４週（週一回×４）
12,000円
回
円
お支払方法：[支払手数料]
円
[消費税10%(内税)]
円
[合計]
円
(お申し込み者様の）氏名必須

フルネームの正式名の記載をお願い致します。
（ご入金される方のお名前をお書き下さい）
ふりがな

読み方を間違われることのある方は、こちらもご記入お願い致します。
性別

※性別が分かりにくいお名前の方は、こちらで選択して下さると有り難いです。
ご住所
〒－ 
都道府県
市区町村
町名番地等
建物名

※「フラーレン・プロテクション」を受ける方は、ご住所と建物名、号室までお書きください。
電話番号
生年月日必須
西暦  年  月  日 
メールアドレス必須

・iCloud以外のアドレスをご記載下さい。(システム上、不達の場合が多いため）
・携帯メールアドレスの方は、ご記入前に必ずメールの受信設定の確認をお願い致します。→「pnfrd608@ybb.ne.jp」
連絡方法ついて

※出来るだけ「LINE」から繋がって頂けますと本当に有り難いです。
※LINEは「@elena358」で検索
ご入金予定日必須
 月  日 
※本日から5日以内にご入金をお願い致します。
それ以上間があく場合は、近くなってからお申し込み下さい。

※このフォームのお申し込みの前に「ご入金」されないようにお願い致します。
ご家族の追加の場合は、こちらに記載して下さい。

◆追加のご家族様がおられる場合、こちらへ【追加の方の氏名、ふりがな、生年月日】をご記入ください。

◆２回目以降のご家族様の場合は「フルネーム」を教えて頂ければOKで、生年月日の記入は不要になります。
「フルネーム」は最低でも記載して頂けませんと、こちらもどなたのお申し込みなのか分かり兼ねます。

◆お申し込み者様以外の方を追加されたい場合、ご家族様のみお受け致します。
他人の場合は基本的に受け付けておりません。ご本人様かご家族様からのお申し込みをお願い致します。

◆個人的な人生相談はお受けしておりません。
◆個別ヒーリングに関しての質問や、不調な部位などあれば、簡単にお書きください。
大変お疲れ様でした。

PayPay決済をご希望の方は、フォームお申し込み後、LINEからお問合せ下さい。24時間以内にQRコードをお送り致します。（まだ不慣れなので時間がかかる場合もございます）

※個人的なお悩み相談、人生相談はお受けしておりません。
※LINEやメールは「連絡事項」のメッセージをやり取りするのみとなります。
※24時間以内に返信のない場合は、メッセージ下さいませ。