入力内容保存/読込
保存したデータ読込
現在の入力内容を保存
保存データ削除
保存日:
HAKUg|sHIRO(はくじ ひろ)カウンセリング予約フォーム
お名前
必須
姓
名
フリガナ
必須
セイ
メイ
メールアドレス
必須
確認用
ご希望のカウンセリング希望日をお選びください
カウンセリング希望日
必須
ご希望日2つを選択してください。日程の早い順から第一希望とさせていただきます。確定後にメールをお送りいたします。
12/5(金)13:00
12/5(金)20:00
12/6(土)13:00
12/6(土)20:00
12/12(金)13:00
12/12(金)20:00
12/13(土)13:00
12/13(土)20:00
12/14(日)13:00
12/14(日)20:00
12/19(金)13:00
12/19(金)20:00
12/20(土)13:00
12/20(土)20:00
12/21(日)13:00
12/21(日)20:00
12/28(日)13:00
12/28(日)20:00
ご希望日2つを選択してください。日程の早い順から第一希望とさせていただきます。確定後にメールをお送りいたします。
カウンセリング回数と種類について
必須
初回(50分)
2回以上|単発1セッション(60分)
2回以上|継続3セッション(60分x3)
「はくじ ひろのカウンセリング」について上記いずれかをお選びください。
お支払いについて
PayPal(クレジットカード決済)
銀行振込
2回目以上の方へ、ご希望の方法をお選びください
【ご注意ください】
・お支払いについての詳細は
「ご予約確定」
メールにてご確認ください。
・入力前に必ず
「hakug224@gmail.com」
からのメールを受け取れるように設定して下さい。
・カウンセリングのお時間は50〜60分です。当日の接続や通信状況を加味して+10分ほどでご予定ください。
※送信前に今一度ご確認をお願いします。
スマホからお申込みされる場合、あるいはyahooメールなどのフリーメールをご利用の皆様へ。
お申込みが完了後2日以内に、HAKUg|sHIROはくじひろより「ご予約確定」メールをお送りします。万が一届いていない場合は、「hakug224@gmail.com」へ直接ご連絡ください。
ご質問やお問い合わせは下記にご記入ください
ご質問・お問合せ内容
送信するには個人情報の取扱いについてへの同意が必要です。
必須
同意する
個人情報の取扱いについて
個人情報の取り扱いについて
取得した個人情報は、ご予約に対するご返信、及びカウンセリングの目的(相談内容の把握、適切なアドバイスなど)以外には利用しません。守秘義務を遵守し、第三者への情報提供は一切行いません。ご自身の情報が適切に保護されていることをご理解ください。
内容確認画面へ
このフォームは
Formzu
で作成しました。